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1.年龄： | 岁 |
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2.性别 | |
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3.民族： |
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1.糖尿病 | |
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病程 | 年 |
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药物治疗 | |
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2.高血压病 | |
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高血压分级 | |
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病程 | 年 |
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3.血脂异常 | |
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病程 | 年 |
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4.循环系统：（如有，请记录病史、明确诊断、治疗措施） | |
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5.肾功能异常 | |
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（如有，记录血清肌酐值，是否维持性透析、肾移植等） |
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6.卒中 | |
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（如有，请记录病史、后遗症及治疗情况） |
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其它 |
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吸烟情况 | |
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吸烟数量（如不吸，则略过） |
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1.收缩压 | mmHg |
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2.舒张压 | mmHg |
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3.体温 | degree Celsius |
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4.脉搏 | 次/分 |
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5.肺部听诊 |
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1.血红蛋白 | g/L |
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2.红细胞压积 | % |
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3.白细胞计数 | X10*9/L |
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4.中性粒细胞比例 | % |
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尿素氮（BUN） |
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肌酐（Scr） | umol/L |
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胱抑素C | mg/L |
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满足以下情况需剔除： |
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审阅确认患者是否剔除 | |
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剔除日期 | yyyy-mm-dd |
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负责医师签名 |
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肌酐（Scr） | umol/L |
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胱抑素C | mg/L |
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空腹血糖 | mmol/L |
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糖化血红蛋白 | % |
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服糖后2小时血糖 | mmol/L |
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血脂指标 | |
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1.总胆固醇（TC） | mmol/L |
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2.甘油三酯（TG） | mmol/L |
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3.低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) | mmol/L |
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4.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C） | mmol/L |
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肌酐（Scr） | umol/L |
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胱抑素C | mg/L |
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肌酐（Scr） | umol/L |
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胱抑素C | mg/L |
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左室 | mm |
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射血分数 | % |
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二尖瓣反流 | |
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室壁瘤 | |
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彩超备注 |
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接触方式（如没有可略过） | |
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接触日期 | yyyymmdd |
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接触情况说明 |
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1是否发生不良事件： | |
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2不良事件类型 |
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1.不良事件名称 |
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2.不良事件发生原因 |
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3.不良事件发生具体时间 | yyyymmdd |
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4.相关干预措施 | |
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5.该不良事件结局 | |
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6.不良事件结局发生日期 | yyyymmdd |
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7.与本试验研究药物关系 | |
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8.研究者签名 |
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1.不良事件名称 |
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2.不良事件发生原因 |
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3.不良事件发生具体时间 | yyyymmdd |
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4.相关干预措施 | |
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5.不良事件的发生与本试验研究药物的关系 | |
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6.该不良事件结局 | |
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7.日期 | yyyymmdd |
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8.研究者签名 |
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1.不良事件名称 |
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2.不良事件发生原因 |
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3.不良事件发生具体时间 | yyyymmdd |
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4.相关干预措施 | |
|
5.不良事件的发生与本试验研究药物的关系 | |
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6.该不良事件结局 | |
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7.日期 | yyyymmdd |
|
8.研究者签名 |
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1.不良事件名称 |
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2.不良事件发生原因 |
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3.不良事件发生具体时间 | yyyymmdd |
|
4.相关干预措施 | |
|
5.不良事件的发生与本试验研究药物的关系 | |
|
6.该不良事件结局 | |
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7.日期 | yyyymmdd |
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8.研究者签名 |
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