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1.近1个月，晚上上床睡觉通常在几点钟 | o'clock |
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评分 | |
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2.近1个月，从上床到入睡通常需要多少分钟？ | |
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3.近1个月，通常早上几点起床？ | o'clock |
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评分 | |
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4.近1个月，每夜通常实际睡眠几个小时？（不等于卧床时间） | 小时 |
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评分 | |
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5.近一个月，您有没有因下列情况而影响睡眠，请从①②③④四项中选一项: | |
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a.入睡困难（30min内不能入睡） | |
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b.夜间易醒或早醒 | |
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c.夜间去厕所 | |
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d.呼吸不畅 | |
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e.咳嗽或鼾声高 | |
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f.感觉冷 | |
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g.感觉热 | |
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h.做噩梦 | |
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i.疼痛不适 | |
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j.其它影响睡眠的事情 | |
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6.近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量： | |
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7.近1个月，您用药物催眠的情况： | |
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8.近1个月，您常感到困倦吗？ |
- 流程管理
- 查体
- 血常规检测
- 小便和大便常规检测
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- 健康相关生活质量
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2.跟1年以前比您觉得自己的健康状况是： | |
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健康和日常活动 | |
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a.重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等： | |
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b.适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等： | |
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c.手提日用品。如买菜、购物等： | |
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d.上几层楼梯： | |
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e.上一层楼梯 | |
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f.弯腰、屈膝、下蹲 | |
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g.步行1500米以上的路程： | |
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h.步行1000米的路程： | |
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i.步行100米的路程： | |
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j.自己洗澡、穿衣： | |
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4.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ | |
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a.减少了工作或其他活动时间： | |
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b.本来想要做的事情只能完成一部分 | |
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c.想要干的工作或活动种类受到限制： | |
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d.完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力） | |
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5.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？ | |
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a.减少了工作或活动时间： | |
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b.本来想要做的事情只能完成一部分： | |
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c.干事情不如平时仔细： | |
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6.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？ | |
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7.在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？ | |
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8.在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？ | |
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a.您觉得生活充实： | |
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b.您变得非常敏感？ | |
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c.您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来 | |
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d.您的心理变得很平静了吗? | |
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e.您感觉精力充沛吗？ | |
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f.您感觉情绪低落和郁闷吗？ | |
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g.您觉得筋疲力尽吗？ | |
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h.您是个快乐的人吗？ | |
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i.您感觉厌烦吗？ | |
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10.过去四周您身体上和精神上的不适有多少时间影响了您的社会活动（如走亲访友）？ | |
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11.下列哪一种描述最符合您的情况？ | |
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a.我好象比别人更容易生病 | |
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b.我和所有我认识的人一样健康 | |
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c.我觉得我的身体状况会变坏 | |
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d.我的健康状况非常好 | |
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医生签名 |
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日期 | yyyy-mm-dd |