1.年龄≥18岁

2.病理诊断为恶性肿瘤的患者

3.预计2周内将完成治疗回归社区

4.预计生存时间>3个月

5.NRS > 3

6.以盐酸羟考酮缓释片控制癌痛为主

7.文化程度在初中及以上水平

8.愿意参与此项研究

1.认知功能异常

2.不能配合完成问卷者

3.试验期间服用中草药/中成药止痛者

1.姓名

张xx

2.性别

3.年龄

54 years

4.住院号

286898

5.职业

6.工作状态

7.文化程度

8.婚姻状况

9.宗教信仰

10.个人月收入

11.家庭人均月收入

12.医疗费用来源

13.医保可报销比例

14.居住的地域类型

15.是否有合并症

16.疾病诊断

左上肺癌

17.肿瘤分期

18.有无转移

19疾病确诊日期 （精确到月/不清楚)

2016-10-25

20住院期间镇痛药名称、剂量及用法

奥施康定 40mg po Q12h

21出院时镇痛药名称、剂量及用法

奥施康定 40mg po Q12h

223月时镇痛药名称、剂量及用法

奥施康定 60mg po Q12h

23退出/中止的原因

-

24退出/中止时间

-

1.您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？

2.长距离行走对您来说有困难吗？

3.户外短距离行走对您来说有困难吗？

4.您白天需要呆在床上或椅子上吗？

5.您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？

在过去的一星期内：

6.您在工作和日常活动中是否受到限制？

7.您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?

8.您有气促吗？

9.您有疼痛吗？

10.您需要休息吗？

11.您睡眠有困难吗？

12.您觉得虚弱吗？

13.您食欲不振（没有胃口）吗？

14.您觉得恶心吗？

15.您有呕吐吗？

16.您有便秘吗？

17.您有腹泻吗？

18.您觉得累吗？

19.疼痛影响您的日常活动吗？

20.您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？

21.您觉得紧张吗？

22.您觉得忧虑吗？

23.您觉得脾气急躁吗？

24.您觉得压抑（情绪低落）吗？

25.您感到记忆困难吗？

26.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？

27.您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？

28.您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？

对下列问题，请在1-7 之间选出一个最适合您的数字并画圈

29.您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？

30.您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？

1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？

2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。

3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。

4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度

5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。

6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。

7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？

8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。

9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响

（1）对日常生活的影响

（2）对情绪的影响

（3）对行走能力的影响

（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）

（5）对与他人关系的影响

（6）对睡眠的影响

（7）对生活兴趣的影响

5请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。

说明：请在下列条目中圈出最能描述在最近24小时中您自己的健康状态的数字

1.疼痛

2疲倦

3恶心

4抑郁

5焦虑

6瞌睡

7食欲

8.疼痛

9感觉生活质量

10瘙痒

11气急

12其他

强阿片类药物剂量

mg

说明：请按照您的实际情况选择“是”或“否”

1您是否有时忘记服药？

2您是否有时不注意服药？

3当您觉得自己的症状更坏时，您是否停止过服药？

4当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药？

1.您从事一些费力的活动有困难吗，比如说提很重的购物袋或手提箱？

2.长距离行走对您来说有困难吗？

3.户外短距离行走对您来说有困难吗？

4.您白天需要呆在床上或椅子上吗？

5.您在吃饭、穿衣、洗澡或上厕所时需要他人帮忙吗？

在过去的一星期内：

6.您在工作和日常活动中是否受到限制？

7.您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?

8.您有气促吗？

9.您有疼痛吗？

10.您需要休息吗？

11.您睡眠有困难吗？

12.您觉得虚弱吗？

13.您食欲不振（没有胃口）吗？

14.您觉得恶心吗？

15.您有呕吐吗？

16.您有便秘吗？

17.您有腹泻吗？

18.您觉得累吗？

19.疼痛影响您的日常活动吗？

20.您集中精力做事有困难吗，如读报纸或看电视？

21.您觉得紧张吗？

22.您觉得忧虑吗？

23.您觉得脾气急躁吗？

24.您觉得压抑（情绪低落）吗？

25.您感到记忆困难吗？

26.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗？

27.您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗？

28.您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗？

对下列问题，请在1-7 之间选出一个最适合您的数字并画圈

29.您如何评价在过去一星期内您总的健康情况？

30.您如何评价在过去一星期内您总的生命质量？

1大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？

2请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“Ｘ”标出。

3请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。

4请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。

6请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度

7您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？

8在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。

9请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响

（1）对日常生活的影响

（2）对情绪的影响

（3)对行走能力的影响

(4)对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）

(5）对与他人关系的影响

（6）对睡眠的影响

（7）对生活兴趣的影响

说明：请在下列条目中圈出最能描述在最近24小时中您自己的健康状态的数字

1疼痛

2疲倦

3恶心

4抑郁

5焦虑

6瞌睡

7食欲

8疼痛

9感觉生活质量

10瘙痒

11气急

12.其他问题

强阿片类药物用量

mg

说明：请按照您的实际情况选择“是”或“否”

1.您是否有时忘记服药

2.您是否有时不注意服药

3.当您觉得自己的症状更坏时，您是否停止过服药

4.当您觉得自己的症状已经好转或消失时，您是否停止过服药

1.常规治疗组干预措施

2.系统干预组干预措施