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1、II度烧伤清创后创面的患者或供皮区的患者； | |
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2、自愿作为受试对象，签署之情同意书，并能接受试验，保证完成疗程者； | |
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3、年龄18~65岁之间。 | |
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如以上任何一个答案为“否”，则此受试者不能参加试验 | |
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医生签名 |
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日期 | yyyy-mm-dd |
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1、心功能不全（出现心力衰竭症状和体征）、肝功能不全（血清总胆红素>1.5倍正常值上限）、肾功能不全（血肌酐和血尿素氮快速增高）或血液系统合并症者； | |
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2、严重的低蛋白血症（血浆白蛋白<25g/L）及严重全身感染（脓毒症）者； | |
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3、使用皮质激素者及无法有效控制的糖尿病患者； | |
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4、妊娠或哺乳期患者； | |
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5、3个月内曾参加过其他临床试验者。 | |
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如以上任何一个答案为“是”，则此受试者不能参加试验 | |
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医生签名 |
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日期 | yyyy-mm-dd |
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其他疾病 | |
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如是，请描述 |
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过敏性疾病史 | |
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如是，请描述 |
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食品药品过敏史 | |
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如是，请描述 |
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传染病、外伤、手术史 | |
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如是，请描述 |
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出生日期 | yyyy-mm-dd |
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脉搏 | 次/分 |
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呼吸 | 次/分 |
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收缩压 | mmHg |
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舒张压 | mmHg |
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文化程度 | |
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婚姻状态 | |
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分组 | |
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实验前的治疗 | |
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试验前的治疗 | |
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药名 |
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给药途径 |
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一日用药 |
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给药开始时间 |
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停药时间 |
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医生签名 |
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日期 | yyyy-mm-dd |
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创面面积 | cm2 |
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创面部位 |
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创面类型 | |
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症状和体征 | |
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创面红肿 | |
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创面渗出 | |
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创面出血 | |
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痂下积液积脓 |
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*临床意义：1）正常 （2）异常但无临床意义 （3）异常且有临床意义 （4）未查 | |
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尿酸 | μmol/L |
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临床意义判定* | |
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临床意义判定* | |
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肌酐（Scr） | μmol/L |
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尿素氮（BUN） | mmol/L |
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临床意义判定* | |
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临床意义判定* | |
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血清白蛋白（ALB） | g/L |
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血清总胆红素 | μmol/L |
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临床意义判定* | |
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临床意义判定* | |
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谷草转氨酶 | U/L |
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谷丙转氨酶 | U/L |
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临床意义判定* | |
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临床意义判定* | |
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尿蛋白 | g/L （或定性） |
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尿红细胞 | 个/μL （或定性） |
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临床意义判定* | |
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临床意义判定* | |
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尿白细胞 | 个/μL （或定性） |
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临床意义判定* | |
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血小板计数 | X10*9/L |
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血红蛋白 | g/L |
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临床意义判定* | |
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临床意义判定* | |
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红细胞计数 | X10^12/L |
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白细胞计数 | X10*9/L |
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临床意义判定* | |
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检测日期 |
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血常规检查 | |
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尿常规检查 | |
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检查日期 | yyyy-mm-dd |
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检查日期 | yyyy-mm-dd |
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肝功能检验 | |
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检查日期 | yyyy-mm-dd |
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肾功能检查 |