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1.筛查

医师签名

宋银花

签名日期

2017-6-14 yyyy-mm-dd

1.纳入标准

1.1.1体重指数>26kg/(m)2

是

1.1.2排除继发性肥胖者

是

1.1.3中医辨证分型为脾肾阳虚型

是

1.1.4未进行任何其他治疗

是

1.1.5年龄18-55岁

是

1.1.6自愿加入本实验，签署知情同意书

是
2.排除标准

1.2.1不排除继发性肥胖

否

1.2.2患有其他严重疾病

否

1.2.3应用影响结果判定的药物

否

1.2.4中医辨证分型不是脾肾阳虚型

否

1.2.5年龄不在18-55岁之间

否

1.2.6不愿加入本实验，中途主动退出或失访者

否

1.2.7试验中出现严重并发症者

否
2.基线
1.一般情况

2.1.1性别

女

2.1.2年龄

34 years

2.1.3身高

1.56 m

2.1.4体重

65 kg

2.1.5肥胖指数

26.71 kg/(m)2

2.症状和体征

2.2.1肥胖情况

下身肥胖

2.2.2症状

神疲
/
乏力
/
气短或气少
/
嗜睡
/
头晕
/
腰膝酸软
/
四肢怕冷

2.2.3体征

纳少
/
便溏

2.2.4舌质

舌体胖有齿痕

2.2.5舌苔

舌苔白腻/滑

2.2.6脉象

脉沉细
3.治疗结束
1.一般情况

3.1.1身高

1.56 m

3.1.2体重

60 kg

3.1.3肥胖指数

24.65 kg/(m)2

2.症状和体征

3.2.1肥胖情况

下身肥胖

3.2.2症状

乏力
/
头晕

3.2.3体征

3.2.4舌质

舌质淡

3.2.5舌苔

舌苔薄白

3.2.6脉象

脉濡缓
4.治疗结束3个月访视

体重

60 kg

肥胖指数

24.65 kg/(m)2

5.不良反应/不良事件管理制度

无
1.出血

5.1.1程度

5.1.2发生日期

yyyy/mm/dd

5.1.3结束日期

yyyy/mm/dd

5.1.4处理措施

5.1.5与研究技术关系

5.1.6处理过程

5.1.7结果
2.血肿

5.2.1程度

5.2.2发生日期

yyyy/mm/dd

5.2.3结束日期

yyyy/mm/dd

5.2.4处理措施

5.2.5与研究技术关系

5.2.6处理过程

5.2.7结果
3.晕针

5.3.1程度

5.3.2发生日期

yyyy/mm/dd

5.3.3结束日期

yyyy/mm/dd

5.3.4处理措施

5.3.5与研究技术关系

5.3.6处理过程

5.3.7结果
4.其他

5.4.1程度

5.4.2发生日期

yyyy/mm/dd

5.4.3结束日期

yyyy/mm/dd

5.4.4处理措施

5.4.5与研究技术关系

5.4.6处理过程

5.4.7结果
6.安全性评价

1级：安全，无任何不良反应；安全性指标检查无异常

医生签名

宋银花

7.疗效评价

显效：体重下降5kg以上，有关症状大部分消失或基本消失
8.治疗规程
9.样本量估算
10.研究团队
1.成员单位
2.研究成员

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