|
2.1症状积分 | 经期及前后小腹疼痛5分
/腹痛难忍1分
/面色苍白0.5分
/冷汗淋漓1分
/坐卧不宁1分
/四肢厥冷1分
/需要卧床休息1分
/影响工作学习1分
/一般止痛措施不能暂缓0.5分
/伴腰部酸痛0.5分
/伴恶心呕吐0.5分
/伴肛门坠胀0.5分
/疼痛超过一天(每增加一天加0.5分）
|
|
得分 | 15 分 |
|
受试者签名 | 姚思思 |
|
医师签名 | 邓雪皎 |
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签名日期 | 2016/12/12 yyyy/mm/dd |
|
2.2视觉模拟VAS评分量表 | 80 分 |
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受试者签名 | 姚思思 |
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医师签名 | 邓雪皎 |
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签名日期 | 2016/12/12 yyyy/mm/dd |
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2.3焦虑自评表 | |
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1.我觉得比平时容易紧张或着急 | 大部分时间有3分Most of the time
|
|
2.我无缘无故在感到害怕 | 有时有2分
|
|
3我容易心里烦乱或感到惊恐 | 有时有2分
|
|
4我觉得我可能将要发疯 | 大部分时间有3分Most of the time
|
|
5我觉得一切都很好 | 有时有2分
|
|
6我手脚发抖打颤 | 有时有2分
|
|
7我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼 | 没有或很少时间有1分
|
|
8我觉得容易衰弱和疲乏 | 有时有2分
|
|
9我觉得心平气和，并且容易安静坐着 | 大部分时间有3分Most of the time
|
|
10我觉得心跳得很快 | 有时有2分
|
|
11我因为一阵阵头晕而苦恼 | 有时有2分
|
|
12我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 | 没有或很少时间有1分
|
|
13我吸气呼气都感到很容易 | 大部分时间有3分Most of the time
|
|
14我的手脚麻木和刺痛 | 有时有2分
|
|
15我因为胃痛和消化不良而苦恼 | 有时有2分
|
|
16我常常要小便 | 有时有2分
|
|
17我的手脚常常是干燥温暖的 | 大部分时间有3分Most of the time
|
|
18我脸红发热 | 有时有2分
|
|
19我容易入睡并且一夜睡得很好 | 大部分时间有3分Most of the time
|
|
20我作恶梦 | 没有或很少时间有1分
|
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得分 | 54 分 |
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受试者签名 | 姚思思 |
|
医师签名 | 邓雪皎 |
|
签名日期 | 2016/12/12 yyyy/mm/dd |
|
3.1.1症状积分 | 经期及前后小腹疼痛5分
/腹痛难忍1分
/冷汗淋漓1分
/坐卧不宁1分
/四肢厥冷1分
/需要卧床休息1分
/影响工作学习1分
/一般止痛措施不能暂缓0.5分
/伴腰部酸痛0.5分
/伴肛门坠胀0.5分
/疼痛超过一天(每增加一天加0.5分）
|
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得分 | 13.5 分 |
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受试者签名 | 姚思思 |
|
医师签名 | 邓雪皎 |
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签名日期 | 2017/01/15 yyyy/mm/dd |
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3.1.2视觉模拟VAS评分量表 | 68 分 |
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受试者签名 | 姚思思 |
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医师签名 | 邓雪皎 |
|
签名日期 | 2017/01/15 yyyy/mm/dd |
|
3.1.3焦虑自评表 | |
|
1.我觉得比平时容易紧张或着急 | 大部分时间有3分Most of the time
|
|
2我无缘无故在感到害怕 | 有时有2分
|
|
3我容易心里烦乱或感到惊恐 | 有时有2分
|
|
4我觉得我可能将要发疯 | 大部分时间有3分
|
|
5我觉得一切都很好 | 有时有2分
|
|
6我手脚发抖打颤 | 有时有2分
|
|
7我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼 | 没有或很少时间有1分
|
|
8我觉得容易衰弱和疲乏 | 有时有2分
|
|
9我觉得心平气和，并且容易安静坐着 | 大部分时间有3分Most of the time
|
|
10我觉得心跳得很快 | 有时有2分
|
|
11我因为一阵阵头晕而苦恼 | 没有或很少时间有1分
|
|
12我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 | 没有或很少时间有1分
|
|
13我吸气呼气都感到很容易 | 大部分时间有3分Most of the time
|
|
14我的手脚麻木和刺痛 | 有时有2分
|
|
15我因为胃痛和消化不良而苦恼 | 有时有2分
|
|
16我常常要小便 | 有时有2分
|
|
17我的手脚常常是干燥温暖的 | 大部分时间有3分
|
|
18我脸红发热 | 有时有2分
|
|
19我容易入睡并且一夜睡得很好 | 大部分时间有3分
|
|
20我作恶梦 | 没有或很少时间有1分
|
|
得分 | 53 分 |
|
受试者签名 | 姚思思 |
|
医师签名 | 邓雪皎 |
|
签名日期 | 2017/01/15 yyyy/mm/dd |
|
得分 | 14 分 |
|
受试者签名 | 姚思思 |
|
医师签名 | 邓雪皎 |
|
签名日期 | 2017/02/15 yyyy/mm/dd |
|
3.2.1症状积分 | 经期及前后小腹疼痛5分
/腹痛难忍1分
/面色苍白0.5分
/冷汗淋漓1分
/坐卧不宁1分
/四肢厥冷1分
/需要卧床休息1分
/影响工作学习1分
/一般止痛措施不能暂缓0.5分
/伴腰部酸痛0.5分
/伴恶心呕吐0.5分
/伴肛门坠胀0.5分
/疼痛在一天以内0.5分
|
|
3.2.2视觉模拟VAS评分量表 | 60 分 |
|
受试者签名 | 姚思思 |
|
医师签名 | 邓雪皎 |
|
签名日期 | 2017/02/15 yyyy/mm/dd |
|
3.2.3焦虑自评表 | |
|
1.我觉得比平时容易紧张或着急 | 大部分时间有3分
|
|
2我无缘无故在感到害怕 | 有时有2分
|
|
3我容易心里烦乱或感到惊恐 | 没有或很少时间有1分
|
|
4我觉得我可能将要发疯 | 大部分时间有3分
|
|
5我觉得一切都很好 | 大部分时间有3分
|
|
6我手脚发抖打颤 | 有时有2分
|
|
7我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼 | 没有或很少时间有1分
|
|
8我觉得容易衰弱和疲乏 | 有时有2分
|
|
9我觉得心平气和，并且容易安静坐着 | 大部分时间有3分
|
|
10我觉得心跳得很快 | 有时有2分
|
|
11我因为一阵阵头晕而苦恼 | 没有或很少时间有1分
|
|
12我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 | 没有或很少时间有1分
|
|
13我吸气呼气都感到很容易 | 大部分时间有3分
|
|
14我的手脚麻木和刺痛 | 有时有2分
|
|
15我因为胃痛和消化不良而苦恼 | 有时有2分
|
|
16我常常要小便 | 没有或很少时间有1分
|
|
17我的手脚常常是干燥温暖的 | 大部分时间有3分
|
|
18我脸红发热 | 有时有2分
|
|
19我容易入睡并且一夜睡得很好 | 大部分时间有3分
|
|
20我作恶梦 | 没有或很少时间有1分
|
|
得分 | 51 分 |
|
受试者签名 | 姚思思 |
|
医师签名 | 邓雪皎 |
|
签名日期 | 2017/02/15 yyyy/mm/dd |
|
3.3.1症状积分 | 经期及前后小腹疼痛5分
/腹痛明显0.5分
/面色苍白0.5分
/四肢厥冷1分
/需要卧床休息1分
/影响工作学习1分
/一般止痛措施不能暂缓0.5分
/疼痛在一天以内0.5分
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|
得分 | 10 分 |
|
受试者签名 | 姚思思 |
|
医师签名 | 邓雪皎 |
|
签名日期 | 2017/03/10 yyyy/mm/dd |
|
3.3.2视觉模拟VAS评分量表 | 51 分 |
|
受试者签名 | 姚思思 |
|
医师签名 | 邓雪皎 |
|
签名日期 | 2017/03/10 yyyy/mm/dd |
|
3.3.3焦虑自评表 | |
|
1.我觉得比平时容易紧张或着急 | 大部分时间有3分
|
|
2我无缘无故在感到害怕 | 有时有2分
|
|
3我容易心里烦乱或感到惊恐 | 没有或很少时间有1分
|
|
4我觉得我可能将要发疯 | 大部分时间有3分
|
|
5我觉得一切都很好 | 大部分时间有3分
|
|
6我手脚发抖打颤 | 有时有2分
|
|
7我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼 | 没有或很少时间有1分
|
|
8我觉得容易衰弱和疲乏 | 有时有2分
|
|
9我觉得心平气和，并且容易安静坐着 | 没有或很少时间有1分
|
|
10我觉得心跳得很快 | 有时有2分
|
|
11我因为一阵阵头晕而苦恼 | 大部分时间有3分
|
|
12我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 | 没有或很少时间有1分
|
|
13我吸气呼气都感到很容易 | 大部分时间有3分
|
|
14我的手脚麻木和刺痛 | 有时有2分
|
|
15我因为胃痛和消化不良而苦恼 | 有时有2分
|
|
16我常常要小便 | 没有或很少时间有1分
|
|
17我的手脚常常是干燥温暖的 | 大部分时间有3分
|
|
18我脸红发热 | 有时有2分
|
|
19我容易入睡并且一夜睡得很好 | 绝大部分或全部时间都有4分
|
|
20我作恶梦 | 没有或很少时间有1分
|
|
得分 | 53 分 |
|
受试者签名 | 姚思思 |
|
医师签名 | 邓雪皎 |
|
签名日期 | 2017/03/10 yyyy/mm/dd |
|
4.1症状积分 | 经期及前后小腹疼痛5分
/腹痛难忍1分
/面色苍白0.5分
/冷汗淋漓1分
/坐卧不宁1分
/四肢厥冷1分
/需要卧床休息1分
/影响工作学习1分
/一般止痛措施不能暂缓0.5分
/伴腰部酸痛0.5分
/伴恶心呕吐0.5分
/疼痛超过一天(每增加一天加0.5分）
|
|
得分 | 14 分 |
|
受试者签名 | 姚思思 |
|
医师签名 | 邓雪皎 |
|
签名日期 | 2017/04/05 yyyy/mm/dd |
|
4.2视觉模拟VAS评分量表 | 70 分 |
|
受试者签名 | 姚思思 |
|
医师签名 | 邓雪皎 |
|
签名日期 | 2017/04/05 yyyy/mm/dd |
|
4.3焦虑自评表 | |
|
1.我觉得比平时容易紧张或着急 | 大部分时间有3分
|
|
2我无缘无故在感到害怕 | 有时有2分
|
|
3我容易心里烦乱或感到惊恐 | 没有或很少时间有1分
|
|
4我觉得我可能将要发疯 | 大部分时间有3分
|
|
5我觉得一切都很好 | 大部分时间有3分
|
|
6我手脚发抖打颤 | 有时有2分
|
|
7我因为头疼、颈痛和背痛而苦恼 | 没有或很少时间有1分
|
|
8我觉得容易衰弱和疲乏 | 有时有2分
|
|
9我觉得心平气和，并且容易安静坐着 | 大部分时间有3分
|
|
10我觉得心跳得很快 | 没有或很少时间有1分
|
|
11我因为一阵阵头晕而苦恼 | 没有或很少时间有1分
|
|
12我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的 | 没有或很少时间有1分
|
|
13我吸气呼气都感到很容易 | 绝大部分或全部时间都有4分
|
|
14我的手脚麻木和刺痛 | 有时有2分
|
|
15我因为胃痛和消化不良而苦恼 | 有时有2分
|
|
16我常常要小便 | 没有或很少时间有1分
|
|
17我的手脚常常是干燥温暖的 | 大部分时间有3分
|
|
18我脸红发热 | 没有或很少时间有1分
|
|
19我容易入睡并且一夜睡得很好 | 绝大部分或全部时间都有4分
|
|
20我作恶梦 | 没有或很少时间有1分
|
|
得分 | 51 分 |
|
受试者签名 | 姚思思 |
|
医师签名 | 邓雪皎 |
|
签名日期 | 2017/04/05 yyyy/mm/dd |