|
1.11纳入标准 |
|
1.12排除标准 |
|
1.13姓名 |
|
|
1.14性别 |
|
1.15年龄 42~91 | years |
|
1.16肿瘤家族史 |
|
1.17吸烟 |
|
1.18饮酒 |
|
1.2.1身高 | cm |
|
1.2.2体重 | kg |
|
1.2.3身体体质指数 |
|
|
1.3.1白蛋白 | g/L |
|
1.3.2总蛋白 | g/L |
|
1.4.1病理部位 |
|
1.4.2病理分期 |
|
1.5.1能量达标 |
|
1.5.2能氮比达标 |
|
1.6.1营养风险筛查（定量评价） |
|
|
1.6.2整体营养状况主观评价 |
|
|
1.7.1躯体功能 |
|
|
1.7.2角色功能 |
|
|
1.7.3情绪功能 |
|
|
1.7.4认知功能 |
|
|
1.7.5社会功能 |
|
|
1.7.6总健康状况 |
|
|
1.7.7疲倦 |
|
|
1.7.8恶心与呕吐 |
|
|
1.7.9疼痛 |
|
|
1.7.10气促 |
|
|
1.7.11失眠 |
|
|
1.7.12食欲减退 |
|
|
1.7.13便秘 |
|
|
1.7.14腹泻 |
|
|
1.7.15经济困难 |
|
|
1.8.1焦虑症状 |
|
|
1.8.2抑郁症状 |
|
|
3.1第一周能量达标 | day |
|
3.2第一周能氮比达标 | day |
|
3.3第二周能量达标 | day |
|
3.4第二周能氮比达标情况 | day |
|
3.5第三周能量达标情况 | day |
|
3.6第三周能氮比达标情况 | day |
|
3.7第四周能量达标情况 | day |
|
4.8第四周能氮比达标情况 | day |
|
4.9第五周能量达标情况 | day |
|
3.8第五周能氮比达标情况 | day |
|
4.1.1身高 | cm |
|
4.1.2体重 | kg |
|
4.1.3身体体质指数 |
|
|
4.2.1白蛋白 | g/L |
|
4.2.2总蛋白 | g/L |
|
4.3.1第六周能量达标 | day |
|
4.3.2第六周能氮比达标 | day |
|
4.4.1整体营养状况评价 |
|
|
4.5.1躯体功能 |
|
|
4.5.2角色功能 |
|
|
4.5.3情绪功能 |
|
|
4.5.4认知功能 |
|
|
4.5.5社会功能 |
|
|
4.5.6总健康状况 |
|
|
4.5.7疲倦 |
|
|
4.5.8恶心与呕吐 |
|
|
4.5.9疼痛 |
|
|
4.5.10气促 |
|
|
4.5.11失眠 |
|
|
4.5.12食欲减退 |
|
|
4.5.13便秘 |
|
|
4.5.14腹泻 |
|
|
4.5.15经济困难 |
|
|
4.6.1焦虑症状评分 |
|
|
4.6.2抑郁症状评分 |
|
|
4.7.1放射性食管炎 |
|
4.7.2骨髓抑制 |
|
4.7.3皮肤症状 |
|
4.8完成情况 | 否
|
|
4.9短期效果评价 |
|
4.10住院时间 | day |
|
4.11住院费用 | yuan |