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1性别

2年龄

years

3身高

cm

3体重

kg

4民族

5宗教信仰

6文化程度

7工作/学习状态

8职业类别

9婚姻状况

10居住地

11家庭常住人口

12家庭月收入

13医疗付费方式

14经济压力

15对所患疾病的了解程度

16肿瘤类型

17是否合并其他疾病

18有无中心静脉导管

19诊断日期

20肿瘤分期

21肿瘤转移

22当前治疗方案

23之前的治疗方案

1心理痛苦温度计

1在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁

2我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤

3我的家庭能够切实具体地给我帮助

4在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持

5当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉

6我的朋友们能真正的帮助我

7在发生困难时我可以依靠我的朋友们

8我能与自己的家庭谈论我的难题

9我的朋友们能与我分享快乐与忧伤

10在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情

11我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定

12我能与朋友们讨论自己的难题

1你在多大程度上希望自己参与作出各种决定?

2你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?

3在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情?

4你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的?

5几个月来，你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?

6你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事都不关心了?

7你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病?

8在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?

9当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?

10你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做?

11当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题?

12近几个月，你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息?

13你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?

14在多大程度上你想忘掉你的疾病?

15关于疾病，你向医生问了多少问题?

16遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?

17你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意?

18你是否经常觉得自己对疾病无能为力?

19亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈许多病情细节?

20对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命?

1.做事时提不起情趣或很少乐趣

2.感觉心情低落、沮丧或绝望

3.入睡或熟睡困难，或睡得太多

4.感觉疲倦或没有精力

5.胃口不好或吃得过多

6.觉得自己很糟—或觉得自己很失败，或让自己或家人失望

7.做事时注意力难以集中，例如阅读报纸或看电视

8.动作或说话速度缓慢到别人可以察觉到的度？ 或正好相反—您感觉烦躁或坐立不安，以至于您走来走去多于平时

9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

1.感觉紧张，焦虑或急切

2.不能够停止或控制担忧

3.对各种各样的事情担忧过多

4.很难放松下来

5.由于不安而无法静坐

6.变得容易烦恼或急躁

7.感到似乎将有可怕的事情发生而害怕

1总体来说，您认为您现时的健康状况是

1a在过去一年，您是否患上一些长期疾病？

1b如有，您是否因这些疾病而限制了您的日常活动

2中等强度的活动，例如搬桌子、打扫或清洁地板，打保龄球，或打太极拳？

3是否影响您步行上楼？

4在过去四个星期里，您会否因为身体健康的原因，在日常生活或工作中感到力不从心？

5在过去四个星期的工作或日常活动中，您会否因为身体健康的原因，而令您的工作或活动受到限制？

6在过去四个星期里，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您在工作或日常生活中感到力不从心？

7在过去四个星期的工作或日常活动中，您会否因为情绪方面的原因（比如感到沮丧或焦虑）而令您的工作或活动受到限制？

8在过去四个星期里，您身体上的疼痛对您的日常工作（包括上班和家务）有多大影响？

9在过去四个星期里，您有多少时间感到心平气和？

10在过去四个星期里，您有多少时间感到精力充足？

11在过去四个星期里，您有多少时间觉得心情不好，闷闷不乐或沮丧？

12在过去四个星期里，有多少时间由于您身体健康或情绪问题而妨碍您的社交活动（比如探亲、访友等）？