A1.1性别

A1.2年龄

65 岁

A1.3住址

河南 省

市

县/区

路

A1.4手机号

A1.5高血压病史

如有，请描述，血压最高水平

170/110 mm/Hg

A1.6冠心病家族史

A1.7糖尿病病史

A1.7-高脂血症病史

A1.8饮酒史

A1.9吸烟

A1.10体重

80 kg

A1.11身高

169 mm

A1.12体质指数(BMI)

28

医生签名

日期

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

1年龄18-75岁

2符合NSTE-ACS的诊断

3经造影证实适合并成功进行PCI支架植入治疗的患者

4患者知晓并签署同意书，同意参与该项研究

如果以上任何一项回答“否”，则受试者不能进入该研究。

1急性ST段抬髙型心肌梗死、稳定型心绞痛、主动脉夹层、心肌炎、心包炎、心肌病、心脏瓣膜病

2合并肺栓塞、急性发热等炎症性疾病及活动性感染、严重肝肾功能损害（AST、ALT＞3倍正常上限，TBIL＞2倍正常上限，Cr＞265mmol/L）、恶性肿瘤、活动性出血疾病

3NSTEMI患者PCI后血液动力学不稳定，或有严重并发症者

4已知对研究药物过敏或不能耐受者

5参与其他临床研究及服用其研究药物者

6预期寿命短于研究持续时间者

7妊娠

8蚕豆病患者

9既往有冠状动脉支架植入史

10其他疾病（如精神病）研究者认为不宜参与研究者

如果以上任何一项回答“是”，则受试者不能进入该研究

医生签名

1.药品名称 (药名非商品名)

阿司匹林

2.每日__次

1

3.每次__片/粒/mg/单位

1

4.用药原因/指征

抗血小板凝集

5.开始时间

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

6.结束时间

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

1.药品名称 (药名非商品名)

瑞舒伐他汀钙片

2每日__次

1

3每次__片/粒/mg/单位

1

4用药原因/指征

调节血脂

5开始时间

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

6.结束时间

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

1药品名称 (药名非商品名)

替格瑞洛

2每日__次

2

3每次__片/粒/mg/单位

1

4用药原因/指征

抗血小板凝集

5开始时间

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

6结束时间

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

1药品名称 (药名非商品名)

替米沙坦

2每日__次

1

3每次__片/粒/mg/单位

1

4用药原因/指征

血压高

5开始时间

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

6结束时间

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

1药品名称 (药名非商品名)

单硝酸异山梨酯

2每日__次

1

3每次__片/粒/mg/单位

1

4用药原因/指征

改善心肌供血

5开始时间

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

6结束时间

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

1药品名称 (药名非商品名)

2每日__次

3每次__片/粒/mg/单位

4用药原因/指征

5开始时间

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

6结束时间

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

医生签名

1.死亡

1.1具体死亡原因

2.新发非致死心梗

3.靶血管血运重建术

4.新发脑卒中

1.收缩压

126 mmHg

舒张压

71 mmHg

心率

72 次/分

血红蛋白

133 g/L

红细胞计数

4.19 X10^12/L

白细胞计数

6.7 X10*9/L

血小板计数

197 X10*9/L

检测日期

10.25

2.尿蛋白

3.尿红细胞

4.尿白细胞

5.尿糖

检查日期

10.25 yyyy-mm-dd

1.甘油三酯（TG）

1.07 mmol/L

2.总胆固醇（TC）

3.07 mmol/L

3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

0.93 mmol/L

4.低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)

2.27 mmol/L

检查日期

10.25 yyyy-mm-dd

1.空腹血糖

6.43 mmol/L

2OGTT 2小时血糖

mmol/L

3糖化血红蛋白

7.1 %

检查日期

yyyy-mm-dd

1.谷丙转氨酶

18.6 IU/L

2.谷草转氨酶

16.0 IU/L

3.血清总胆红素

18.0 μmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

血肌酐

60.0 umol/L

血尿素氮

5.08 mmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

C反应蛋白浓度

0.6 mg/L

检测日期

yyyy-mm-dd

血小板抑制率

%

检查日期

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

尿酸

214.6 μmol/L

检查时间

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

同型半胱氨酸

10.2 μmol/L

检查日期

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

冠脉病变

置入支架情况

1.PCI术后靶病变

1.1LM

1.1.1MLD

mm

1.1.2MLD%

%

1.1.3MLA%

%

1.2LAD

1.2.1MLD

mm

1.2.2MLD%

%

1.2.3MLA%

%

1.3LCX

1.3.1MLD

mm

1.3.2MLD%

%

1.3.3MLA%

%

1.4RCA

1.4.1MLD

mm

1.4.2MLD%

%

1.4.3MLA%

%

2.PCI术后靶血管原有轻、中度狭窄病变（轻度狭窄定义为30-50%；中度狭窄定义为为51-70%）

2.1LM

2.1.1MLD

mm

2.1.2MLD%

%

2.1.3MLA%

%

2.2LAD

2.2.1MLD

mm

2.2.2MLD%

%

2.2.3MLA%

%

2.3LCX

2.3.1MLD

mm

2.3.2MLD%

%

2.3.3MLA%

%

2.4RCA

2.4.1MLD

mm

2.4.2MLD%

%

2.4.3MLA%

%

医生签名

3.PCI术后非靶血管原有轻、中度狭窄病变

3.1LM

3.1.1MLD

mm

3.1.2MLD%

%

3.1.3MLA%

%

3.2LAD

3.2.1MLD

mm

3.2.2MLD%

%

3.2.3MLA%

%

3.3LCX

3.3.1MLD

mm

3.3.2MLD%

%

3.3.3MLA%

%

3.4RCA

3.4.1MLD

mm

3.4.2MLD%

%

3.4.3MLA%

%

日期

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

PCSK9

ng/ml

PTX-3

ng/ml

收缩压

mm/Hg

舒张压

mm/Hg

心率

次/分

血红蛋白

g/L

红细胞计数

X10^12/L

白细胞计数

X10*9/L

血小板计数

X10*9/L

检测日期

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

1.甘油三酯（TG）

mmol/L

2.总胆固醇（TC）

mmol/L

3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

mmol/L

4.低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)

mmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

空腹血糖

mmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.谷丙转氨酶

IU/L

2.谷草转氨酶

IU/L

3血清总胆红素

μmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

血肌酐

umol/L

血尿素氮

mmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

尿酸

μmol/L

检查日期

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

同型半胱氨酸

μmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

收缩压

mm/Hg

舒张压

mm/Hg

心率

次/分

血红蛋白

g/L

红细胞计数

X10^12/L

白细胞计数

X10*9/L

血小板计数

X10*9/L

检查日期

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

1.甘油三酯（TG）

mmol/L

2.总胆固醇（TC）

mmol/L

3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

mmol/L

4.低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)

mmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

空腹血糖

mmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1谷丙转氨酶

IU/L

2谷草转氨酶

IU/L

3血清总胆红素

μmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

血肌酐

μmol/L

血尿素氮

mmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

尿酸

μmol/L

检查日期

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

同型半胱氨酸

μmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

收缩压

mm/Hg

舒张压

mm/Hg

心率

次/分

血红蛋白

g/L

红细胞计数

X10^12/L

白细胞计数

X10*9/L

血小板计数

X10*9/L

检查日期

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

1.甘油三酯（TG）

mmol/L

2.总胆固醇（TC）

mmol/L

3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

mmol/L

4.低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)

mmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

空腹血糖

mmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1谷丙转氨酶

IU/L

2谷草转氨酶

IU/L

3血清总胆红素

μmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

血肌酐

μmol/L

血尿素氮

mmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

尿酸

μmol/L

检查日期

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

同型半胱氨酸

μmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

收缩压

mmHg

舒张压

mm/Hg

心率

次/分

血红蛋白

g/L

红细胞计数

X10^12/L

白细胞计数

X10*9/L

血小板计数

X10*9/L

检查日期

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

1尿蛋白

2尿红细胞

3尿白细胞

4尿糖

检查日期

yyyy-mm-dd

1.甘油三酯（TG）

mmol/L

2.总胆固醇（TC）

mmol/L

3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）

mmol/L

4.低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)

mmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1空腹血糖

mmol/L

2OGTT 2小时血糖

mmol/L

3糖化血红蛋白

%

检查日期

yyyy-mm-dd

1谷丙转氨酶

IU/L

2谷草转氨酶

IU/L

3血清总胆红素

μmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

血肌酐

umol/L

血尿素氮

mmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

尿酸

μmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

C反应蛋白浓度

mg/L

检查日期

yyyy-mm-dd

血小板抑制率

%

检查日期

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

同型半胱氨酸

μmol/L

检查日期

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

1.LM

1.1MLD

mm

1.2MLD%

%

1.3MLA%

%

2.LAD

2.1MLD

mm

2.2MLD%

%

2.3MLA%

%

3.LCX

3.1MLD

mm

4.3MLA%

%

3.2MLD%

%

3.3MLA%

%

4.RCA

4.1MLD

mm

4.2MLD%

%

4.3MLA%

%

1.LM

1.1MLD

mm

1.2MLD%

%

1.3MLA%

%

2.LAD

2.1MLD

mm

2.2MLD%

%

2.3MLA%

%

3.LCX

3.1MLD

mm

3.2MLD%

%

3.3MLA%

%

4.RCA

4.1MLD

mm

4.2MLD%

%

4.3MLA%

%

1.LM

1.1MLD

mm

1.2MLD%

%

1.3MLA%

%

2.LAD

2.1MLD

mm

2.2MLD%

%

2.3MLA%

%

3.LCX

3.1MLD

mm

3.2MLD%

%

3.3MLA%

%

4.RCA

4.1MLD

mm

4.2MLD%

%

4.3MLA%

%

1.1MLD

mm

1.2MLD%

%

1.3MLA%

%

2.LAD

2.1MLD

mm

2.2MLD%

2.3MLA%

3.LCX

3.1MLD

mm

3.2MLD%

%

3.3MLA%

%

4.RCA

4.1MLD

mm

4.2MLD%

%

4.3MLA%

%

医生签名

日期

yyyy（年）-mm（月）-dd（日）

PCSK9

ng/ml

PTX-3

ng/ml

1.过敏反应

其他

2.全身性反应

其他(描述)：

3.呼吸系统

其他(描述)：

4.心血管系统

其他(描述)：

5.神经系统

其他(描述)：

6.消化系统

其他(描述)：

7.血液系统

其他(描述)：

8.泌尿系统

其他(描述)：

记录者签名：

日期

yyyy-mm-dd

不良事件

1.不良事件开始时间

yyyy-mm-dd-hh-min.

2.不良事件终止时间

yyyy-mm-dd-hh-min.

3.药物滴注开始到不良事件发生时间

yyyy-mm-dd-hh-min.

4.报表级别

5.描述不良事件症状

5.1主要措施

5.2现用剂量

ml

描述治疗过程（如果需要）

5.3其它辅助措施

1.结局

2.对原疾病的影响

3.不良事件与使用药物的关联性评估

1.用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？

2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？

3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？

4.再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件？

5.反应/事件是否可用并用药物的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？