2.1.1年龄 | 64 |
2.1.2性别 | 女
|
2.1.3婚姻状况 | 已婚
|
2.1.4受教育程度 | 大专及以上
|
2.1.5阿尔茨海默病严重程度 | 中度
|
2.2.1他/她有感兴趣的事物 | 很多
|
2.2.2他/她每天都能完成一些事情 | 轻微
|
2.2.3能独立自主的开始做一些事情对他/她很重要 | 轻微
|
2.2.4他/她对新的体验感兴趣 | 很多
|
2.2.5他/她对学习新事物感兴趣 | 很多
|
2.2.6他/她做任何事情都不够努力 | 有些
|
2.2.7他/她对生活充满热情 | 很多
|
2.2.8做事情坚持到底、看到结果对他/她很重要 | 很多
|
2.2.9他/她会花时间去做他感兴趣的事 | 很多
|
2.2.10他/她的日常生活必须有其他人告诉他该做的事 | 很多
|
2.2.11他/她对他/她应该关心的问题不够关注 | 很多
|
2.2.12他/她有朋友 | 很多
|
2.2.13与朋友在一起对于他/她来说很重要 | 很多
|
2.2.14如果有好事发生,他/她会兴奋 | 轻微
|
2.2.15他/她对自己的问题有清晰的认识 | 很多
|
2.2.16每天能完成一些事情对他/她很重要 | 很多
|
2.2.17他/她做事很主动 | 轻微
|
2.2.18他/她做事有干劲 | 轻微
|
2.3.1今天星期几? | 错
|
2.3.2今天是几号? | 错
|
2.3.3现在是几月份? | 错
|
2.3.4现在是什么季节? | 对
|
2.3.5现在是哪一年? | 错
|
2.3.6你在哪一个省(市)? | 对
|
2.3.7你在哪一个县(区)? | 错
|
2.3.8你在哪一个乡(镇、街道)? | 错
|
2.3.9这里是第几层楼? | 对
|
2.3.10这里是什么地方? | 错
|
2.3.11皮球 | 错
|
2.3.12国旗 | 错
|
2.3.13树木 | 错
|
2.3.14计算100-7 | 对
|
2.3.15计算93-7 | 错
|
2.3.16计算86-7 | 错
|
2.3.17计算79-7 | 错
|
2.3.18计算72-7 | 错
|
2.3.19皮球 | 错
|
2.3.20国旗 | 错
|
2.3.21树木 | 错
|
2.3.22手表 | 对
|
2.3.23铅笔 | 对
|
2.3.24四十四只石狮子 | 错
|
2.3.25闭上你的眼睛 | 对
|
2.3.26用右手拿这张纸 | 对
|
2.3.27用两只手将它对折起来 | 对
|
2.3.28放在您的左腿上 | 对
|
2.3.29在纸上写一句完整的话 | 对
|
2.3.30画图 | 对
|
2.4.1身体健康状况 | 好
|
2.4.2精力 | 好
|
2.4.3情绪 | 一般
|
2.4.4居住情况 | 好
|
2.4.5记忆力 | 一般
|
2.4.6与家人的关系 | 好
|
2.4.7与伴侣的关系 | 一般
|
2.4.8与朋友的关系 | 一般
|
2.4.9对自己的整体感觉 | 一般
|
2.4.10做家务的能力 | 一般
|
2.4.11进行娱乐活动的能力 | 差
|
2.4.12经济状况 | 一般
|
2.4.13生活的整体状况 | 一般
|
2.5.1进食 | 10分
|
2.5.2转移 | 15分
|
2.5.3修饰 | 5分
|
2.5.4上厕所 | 10分
|
2.5.5洗澡 | 0分
|
2.5.6行走 | 15分
|
2.5.7上下楼梯 | 10分
|
2.5.8穿脱衣服 | 10分
|
2.5.9大便控制 | 10分
|
2.5.10小便控制 | 10分
|
3.1.1他/她有感兴趣的事物 | 有些
|
3.1.2他/她每天都能完成一些事情 | 轻微
|
3.1.3能独立自主的开始做一些事情对他/她很重要 | 轻微
|
3.1.4他/她对新的体验感兴趣 | 有些
|
3.1.5他/她对学习新事物感兴趣 | 有些
|
3.1.6他/她做任何事情都不够努力 | 有些
|
3.1.7他/她对生活充满热情 | 有些
|
3.1.8做事情坚持到底、看到结果对他/她很重要 | 有些
|
3.1.9他/她会花时间去做他感兴趣的事 | 有些
|
3.1.10他/她的日常生活必须有其他人告诉他该做的事 | 有些
|
3.1.11他/她对他/她应该关心的问题不够关注 | 轻微
|
3.1.12他/她有朋友 | 有些
|
3.1.13与朋友在一起对于他/她来说很重要 | 有些
|
3.1.14如果有好事发生,他/她会兴奋 | 轻微
|
3.1.15他/她对自己的问题有清晰的认识 | 轻微
|
3.1.16每天能完成一些事情对他/她很重要 | 轻微
|
3.1.17他/她做事很主动 | 有些
|
3.1.18他/她做事有干劲 | 有些
|
3.2.1今天星期几? | 对
|
3.2.2今天是几号? | 对
|
3.3.3现在是几月份? | 对
|
3.2.4现在是什么季节? | 对
|
3.2.5现在是哪一年? | 对
|
3.2.6你在哪一个省(市)? | 对
|
3.2.7你在哪一个县(区)? | 对
|
3.2.8你在哪一个乡(镇、街道)? | 错
|
3.2.9这里是第几层楼? | 对
|
3.2.10这里是什么地方? | 对
|
3.2.11皮球 | 对
|
3.2.12国旗 | 对
|
3.2.13树木 | 对
|
3.2.14计算100-7 | 对
|
3.2.15计算93-7 | 错
|
3.2.16计算86-7 | 错
|
3.2.17计算79-7 | 错
|
3.2.18计算72-7 | 错
|
3.2.19皮球 | 对
|
3.2.20国旗 | 对
|
3.2.21树木 | 对
|
3.2.22手表 | 对
|
3.2.23铅笔 | 对
|
3.2.24四十四只石狮子 | 错
|
3.2.25闭上你的眼睛 | 对
|
3.2.26用右手拿这张纸 | 对
|
3.2.27用两只手将它对折起来 | 对
|
3.2.28放在您的左腿上 | 对
|
3.2.29在纸上写一句完整的话 | 错
|
3.2.30画图 | 对
|
3.3.1身体健康状况 | 好
|
3.3.2精力 | 好
|
3.3.3情绪 | 一般
|
3.3.4居住情况 | 一般
|
3.3.5记忆力 | 一般
|
3.3.6与家人的关系 | 非常好
|
3.3.7与伴侣的关系 | 非常好
|
3.3.8与朋友的关系 | 一般
|
3.3.9对自己的整体感觉 | 一般
|
3.3.10做家务的能力 | 差
|
3.3.11进行娱乐活动的能力 | 差
|
3.3.12经济状况 | 一般
|
3.3.13生活的整体状况 | 一般
|
3.4.1进食 | 10分
|
3.4.2转移 | 15分
|
3.4.3修饰 | 5分
|
3.4.4上厕所 | 10分
|
3.4.5洗澡 | 5分
|
3.4.6行走 | 15分
|
3.4.7上下楼梯 | 10分
|
3.4.8穿脱衣服 | 10分
|
3.4.9大便控制 | 10分
|
3.4.10小便控制 | 10分
|
4.1.1他/她有感兴趣的事物 | 有些
|
4.1.2他/她每天都能完成一些事情 | 轻微
|
4.1.3能独立自主的开始做一些事情对他/她很重要 | 轻微
|
4.1.4他/她对新的体验感兴趣 | 有些
|
4.1.5他/她对学习新事物感兴趣 | 有些
|
4.1.6他/她做任何事情都不够努力 | 轻微
|
4.1.7他/她对生活充满热情 | 轻微
|
4.1.8做事情坚持到底、看到结果对他/她很重要 | 有些
|
4.1.9他/她会花时间去做他感兴趣的事 | 有些
|
4.1.10他/她的日常生活必须有其他人告诉他该做的事 | 轻微
|
4.1.11他/她对他/她应该关心的问题不够关注 | 轻微
|
4.1.12他/她有朋友 | 有些
|
4.1.13与朋友在一起对于他/她来说很重要 | 轻微
|
4.1.14如果有好事发生,他/她会兴奋 | 轻微
|
4.1.15他/她对自己的问题有清晰的认识 | 轻微
|
4.1.16每天能完成一些事情对他/她很重要 | 有些
|
4.1.17他/她做事很主动 | 轻微
|
4.1.18他/她做事有干劲 | 轻微
|
4.2.1今天星期几? | 错
|
4.2.2今天是几号? | 错
|
4.2.3现在是几月份? | 对
|
4.2.4现在是什么季节? | 对
|
4.2.5现在是哪一年? | 错
|
4.2.6你在哪一个省(市)? | 对
|
4.2.7你在哪一个县(区)? | 错
|
4.2.8你在哪一个乡(镇、街道)? | 错
|
4.2.9这里是第几层楼? | 错
|
4.2.10这里是什么地方? | 错
|
4.2.11皮球 | 对
|
4.2.12国旗 | 对
|
4.2.13树木 | 对
|
4.2.14计算100-7 | 对
|
4.2.15计算93-7 | 错
|
4.2.16计算86-7 | 错
|
4.2.17计算79-7 | 错
|
4.2.18计算72-7 | 错
|
4.2.19皮球 | 对
|
4.2.20国旗 | 对
|
4.2.21树木 | 错
|
4.2.22手表 | 对
|
4.2.23铅笔 | 对
|
4.2.24四十四只石狮子 | 错
|
4.2.25闭上你的眼睛 | 对
|
4.2.26用右手拿这张纸 | 对
|
4.2.27用两只手将它对折起来 | 对
|
4.2.28放在您的左腿上 | 对
|
4.2.29在纸上写一句完整的话 | 错
|
4.2.30画图 | 对
|
4.3.1身体健康状况 | 好
|
4.3.2精力 | 好
|
4.2.3情绪 | 差
|
4.3.4居住情况 | 一般
|
4.3.5记忆力 | 差
|
4.3.6与家人的关系 | 一般
|
4.3.7与伴侣的关系 | 差
|
4.3.8与朋友的关系 | 差
|
4.3.9对自己的整体感觉 | 差
|
4.3.10做家务的能力 | 差
|
4.3.11进行娱乐活动的能力 | 一般
|
4.3.12经济状况 | 一般
|
4.3.13生活的整体状况 | 一般
|
4.4.1进食 | 10分
|
4.4.2转移 | 15分
|
4.4.3修饰 | 0分
|
4.4.4上厕所 | 10分
|
4.4.5洗澡 | 5分
|
4.4.6行走 | 15分
|
4.4.7上下楼梯 | 10分
|
4.4.8穿脱衣服 | 10分
|
4.4.9大便控制 | 10分
|
4.4.10小便控制 | 10分
|
5.1是否发生不良事件 | 否
|
1.不良事件名称 |
|
2.不良事件发生原因 |
|
3.不良事件发生具体时间 | yyyymmdd |
4.相关干预措施 | |
4a.具体的干预措施,请详细说明 |
|
4b.干预措施开始时间 | yyyymmdd |
4c.干预措施结束时间 | yyyymmdd |
5.不良事件的发生与本试验研究药物的关系 | |
6.该不良事件结局 | |
6a.如缓解/消失,则缓解/消失的日期为 | yyyymmdd |
7.随访专员签名 |
|
7a.日期 | yyyymmdd |
8.研究者签名 |
|
8a.日期 | yyyymmdd |
1.上报DCC时间 | yyyymmdd |
2.报告类型 | |
3.事件名称 |
|
4.事件开始时间 | yyyymmdd |
5.事件结束时间 | yyyymmdd |
6.是否为未预期到的严重不良事件 | |
7.与本试验研究药物关系 | |
8.不良事件所导致的结局(可多选) | |
9.事件恢复/解决情况(单选) | |
10.请对该事件进行简要描述 |
|
11.随访专员签字 |
|
11a.日期 | yyyymmdd |
12.研究者签名 |
|
12a.日期 | yyyymmdd |
是否完成研究方案 | 是
|
该患者是否退出? | 否
|
若是,退出时间 | yyyy-mm-dd |
退出原因 | |
详述其他原因 |
|