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注：入组标准任何一项答案为“否”，或排除标准任何一项答案为“是”，此患者不能参加本临床试验。 | |
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患者是否进入本研究 | |
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筛选失败原因 |
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岁 |
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高血压病 | |
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瓣膜性心脏病， 感染性心内膜炎等 | |
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糖尿病 | |
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高脂血症 | |
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冠心病 | |
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心房纤颤 | |
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短暂性脑缺血发作 | |
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脑梗塞 | |
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吸烟 | |
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注：吸烟的定义为一生中连续或累积吸烟6个月或以上者 | |
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血管狭窄，支架植入（脑血管，心血管） |
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心动过缓，高凝，肿瘤，等其他病史 |
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mRS 评分 | |
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入院收缩压 | mmHg |
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入院舒张压 | mmHg |
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血小板计数 | *10^9/L |
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血糖 | mmol/L |
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糖化血红蛋白 | % |
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甘油三酯 | mmol/L |
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总胆固醇 | mmol/L |
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低密度脂蛋白胆固醇 | mmol/L |
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国际标准化比值 |
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发病时间 | yyyy/yy/yy yy:yy |
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到急诊科就诊时间 | yyyy/yy/yy yy:yy |
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入院第一次CT或者MR时间 | yyyy/yy/yy yy:yy |
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随机化时间 | yyyy/yy/yy yy:yy |
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静脉溶栓时间 | yyyy/yy/yy yy:yy |
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穿刺时间 | yyyy/yy/yy yy:yy |
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血管再通时间 | yyyy/yy/yy yy:yy |
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手术方式名称 |
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颅内血管内治疗方法 | |
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颅外手术方式 | |
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首过效应 | |
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补救治疗 | |
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支架取栓次数 | |
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抽吸次数 | |
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首次血管内治疗方式 | |
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取栓装置 |
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球囊名称型号 |
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动脉溶栓药物 | |
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动脉溶栓药物剂量 | mg/万U |
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动脉替罗非班 | |
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动脉替罗非班剂量 | ml |
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血管闭塞部位（CTA/MRA） |
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eTICI分级 |
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手术TOAST分型 |
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ASITN/SIR 测试循环评分 |
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本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。 | |
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日期 | yyyy-mm-dd |
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本人作为该试验临床监查员特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。 | |
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监查员签名 |
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