1心肌损伤标志物升高

2符合以下任意一项

1符合以下任意一项

知情同意书签署日期

2021-03-27

1姓名缩写

LV-YL

2身份证号

412702195007157580

3性别

4年龄

70 岁

5出生日期：

1950-07-15 yyyy-mm-dd

6民族：

7民族名称

8婚姻状况

9是否独居

1是否接受再灌注治疗

3就诊方式

4.1自行就诊发病时间

4.2到达急诊科的时间

yyyymmddhhmm

4.3首份心电图时间

yyyymmddhhmm

4.4签署知情同意书时间

yyyymmddhhmm

4.5溶栓时间

yyyymmddhhmm

4.6到达导管室的时间

yyyymmddhhmm

4.7血管开通时间

yyyymmddhhmm

4.8手术结束时间

yyyymmddhhmm

5.1拨打120就诊发病时间

5.2拨打120时间

5.3120到达患者处时间

5.4120到达医院时间

5.5首份心电图时间

5.6签署知情同意书时间

5.7溶栓时间

5.8到达导管室时间

5.9血管开通时间

5.10手术结束时间

6.1转诊发病时间

6.2到达首诊医院

2021-03-27 16:20

6.3外院首份心电图时间

2021-03-27 16:24

6.4溶栓时间

6.5转至我院时间

2021-03-27 16:50

6.6本院首份心电图时间

2021-03-27 16:59

6.7签署知情同意书时间

6.8到达导管室时间

2021-03-27 18:20

6.9血管开通时间

2021-03-27 19:08

6.10手术结束时间

2021-03-27 19:50

7是否植入支架

8支架内径及长度

mm*mm

9支架材料

10入院24小时内是否发生下列事件

11发生MACE事件的时间

1是否曾被诊断为以下疾病?

2诊断日期

2007-04、2007-04

3心律失常类型

4脑血管疾病类型

5恶性肿瘤的具体诊断（包括部位）

/

6是否有病理诊断

7既往被确诊的其它疾病

无

8诊断名、确诊日期、是否继续存在、结束日期、治疗方法（药物）

1您的父亲是否有以下疾病？

2若有冠心病，具体为：

3您的母亲是否有以下疾病？

4若有冠心病，具体为：

5您的兄弟姐妹是否有以下疾病？

6若有冠心病，具体为：

7您的子女是否有以下疾病？

8若有冠心病，具体为：

1降压药

2降压药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

不详

3调脂药

4调脂药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

5降糖药

6降糖药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

7硝酸酯类

8硝酸酯类药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

9抗凝药

10抗凝药药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

11抗心律失常药

12抗心律失常药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

13抗血小板药

14抗血小板药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

1吸烟史

2吸烟多少年

y

3平均每天吸多少支烟

支

4已戒烟多少年？

y

5饮酒史

6饮酒多少年

y

7平均每天饮多少毫升酒？

ml

8饮酒种类

9已戒酒多少年？

y

异常描述

2.头部（异常请描述）

异常描述

3.颈部、甲状腺（异常请描述）

异常描述

4.胸部（异常请描述）

异常描述

5.肺/呼吸系统（异常请描述）

异常描述

6.Killip分级

异常描述

7.心脏（异常请描述）

8.血管（异常请描述）

异常描述

9.腹部（胃/肠，异常请描述）

异常描述

10.泌尿生殖系统（异常请描述）

异常描述

12.脊柱四肢（异常请描述）

异常描述

13.神经系统（异常请描述）

异常描述

14.其他（异常请描述）

异常描述

1.体重

58 kg

2.身高

157 cm

1.收缩压

119 mmHg

2.舒张压

77 mmHg

3.体温

36.4 degree Celsius

4.脉搏

81 次/分

5.呼吸

20 次/分

1.血红蛋白

147.0 g/L

3.白细胞计数

16.2 X10*9/L

4.中性粒细胞计数

12.91 X10^9/L

5.血小板计数

3.8 X10*9/L

6.中性粒细胞百分比

79.8 %

7.C反应蛋白

43.2 mg/L

检测日期

/

1谷丙转氨酶

41.4 U/L

2谷草转氨酶

99.4 U/L

3血清总蛋白

57.6 g/L

4血清白蛋白

35.1 g/L

5血肌酐

42 umol/L

6血尿素氮

5.6 mmol/L

7血尿酸

326 umol/L

8空腹血糖

5.70 mmol/L

9总胆固醇

5.11 mmol/L

10甘油三酯

2.43 mmol/L

11高密度脂蛋白

0.87 mmol/L

12低密度脂蛋白

3.57 mmol/L

13血钾

3.73 mmol/L

14酸碱度

7.543

15血氧张力（PaO₂）

100.4 mmHg

16二氧化碳分压（PaCO₂)

25.9 mmHg

17血乳酸

2.97 mmol/L

18纤维蛋白原

3.85 g/L

19D-二聚体

＜100 ug/L

20国际标准化比值

0.87

21超敏肌钙蛋白

12.8 ng/ml

23脑钠肽

491 pg/ml

24肌酸激酶同工酶（0-4小时）

＞80 ng/ml

25肌酸激酶同工酶（4-8小时）

/ ng/ml

26肌酸激酶同工酶（8-12小时）

/ ng/ml

27肌酸激酶同工酶（12小时以后）

/ ng/ml

28肌酸激酶同工酶（峰值）

/ ng/ml

1心律

2心室率

81 bpm

3传导阻滞类型

4T波高尖

5ST段偏移

6ST段偏移之和、最大偏移振幅

抬高：III（0.1）+AVR（0.1）=0.2、0.1 压低：I（0.15）+AVL（0.1）=0.25、0.15

7病理性Q波

9缺血性J波

11J波/T波电交替

12.1相邻导联T波倒置

13Wellens综合征

14PR间期

144 ms

15QRS时限

84 ms

16QT/QTc

398/435 ms

17P/QRS/T电轴

10/-8/125 度

18V5导联R波与V1导联S波振幅之和

2.04 mV

19碎裂QRS波

20左房扩大

21QRS终末变形

1心律

2心室率

84 bpm

3传导阻滞类型

4T波高尖

5ST段偏移

6ST段偏移之和、最大偏移振幅

抬高：III（0.1）、0.1 压低：I（0.15）+AVL（0.1）+V3（0.1）+V2（0.05）+V4（0.05）+V5（0.05）=0.5、0.15

7病理性Q波

9缺血性J波

11J波/T波电交替

12相邻导联T波倒置

14Wellens综合征

15PR间期

136 ms

16QRS时限

82 ms

17QT/QTc间期

394/436 ms

18P/QRS/T电轴

13/-1/123 度

19V5导联R波与V1导联S波振幅之和

2.42 mV

20碎裂QRS波

21左房扩大

22QRS终末变形

1心律

2心室率

80 bpm

3传导阻滞类型

4T波高尖

5ST段偏移

6ST段偏移之和、最大偏移振幅

抬高：III（0.1）、0.1 压低：I（0.1）+AVL（0.1）+V2（0.1）+V3（0.1）+V4（0.15）+V5（0.1）+V6（0.1）=0.75、0.15

7病理性Q波

9缺血性J波

11J波/T波电交替

12相邻导联T波倒置

14Wellens综合征

15PR间期

140 ms

16QRS时限

84 ms

17QT/QTc间期

406/44 ms

18P/QRS/T电轴

25/10/132 度

19V5导联R波与V1导联S波振幅之和

2.670 mV

20碎裂QRS波

21左房扩大

22QRS终末变形

1左房前后径

N mm

2室间隔厚度

N mm

3左室后壁厚度

N mm

4右房横径

N mm

5右室前后径

mm

6左室舒张末期内径

N mm

7左室收缩末期内径

N mm

8左室舒张末期容积

/ ml

9左室收缩末期容积

55 ml

10左室射血分数

62 %

11二尖瓣口 E峰

/ cm/s

12二尖瓣口 A峰

/ cm/s

13二尖瓣 E/A比值

＜1

14左心室肌重量

/ kg

15升主动脉内径

/ mm

16肺动脉主干内径

/ mm

17心包积液

18节段性室壁运动异常

19瓣膜反流

20瓣膜内有无钙化

21心脏破裂

22文字描述（包括诊断）

二尖瓣轻度返流

1左房前后径

40 mm

2室间隔厚度

8 mm

3左室后壁厚度

8 mm

4右房横径

33 mm

5右室前后径

22 mm

6左室舒张末期内径

44 mm

7左室收缩末期内径

29 mm

8左室舒张末期容积

87 ml

9左室收缩末期容积

33 ml

10左室射血分数

62 %

11二尖瓣口 E峰

0.69 cm/s

12二尖瓣口 A峰

/ cm/s

13二尖瓣 E/A比值

62

14左心室肌重量

/ kg

15升主动脉内径

32 mm

16肺动脉主干内径

25 mm

17心包积液

18节段性室壁运动异常

19瓣膜反流

20瓣膜内有无钙化

21心脏破裂

22文字描述（包括诊断）

三尖瓣、主动脉瓣轻度返流

1梗死相关血管

9术前TIMI

10术后TIMI

病变特点

4植入支架个数

0 个

6非梗死相关血管

7病变部位

8有无侧支循环

11术式

CAG+药球

12血栓抽吸

否

13机械生命支持

15血栓类型

16血栓级别

17再灌注心律失常

18并发症

19造影剂用量

260 ml

病变支数

狭窄程度

/ %

血流TIMI

MBG

1观察指标

2梗死面积

6区：25%-50% %

3透壁程度

25%-50%

4局部/整体心肌厚度

室间隔1.9cm，前间壁1.2cm，下壁0.5cm

5钆延迟增强

是

6相对危险区

无

7心肌存活指数

/

8微循环灌注

否

9心肌出血

无

10左室质量

49.4g

11左室射血分数

12ESV

18.5ml

13EDV

50.4 ml

14心输出量/心脏指数

1.8/22.6=0.0796

16T1映射

/

17T2 映射

/

自上次记录以来是否发出现终点事件

发生终点事件时间

研究者签名

张路遥

日期

yyyy-mm-dd

1.-aVR导联T波振幅

uV

2.最大Q/R振幅比值

3.V3导联Q/R振幅比值

4.-aVR导联R波振幅

uV

5.V5导联S波振幅

uV

6.aVL导联T波振幅（负向期）

uV

7.V2导联R波振幅

8.aVL导联Q波持续时间

9.III导联T波振幅（负向期)

10.-aVR导联T波振幅（正向期）

11.aVL导联T波振幅（正向期）

12.aVL导联Q波持续时间

ms

13.III、-aVL导联Q波最长持续时间（ms）

14.V1导联正向T波振幅

15.V2导联T波振幅（负向期）

uV

1-aVR导联T波振幅

uV

2最大Q/R振幅比值

3V3导联Q/R振幅比值

4-aVR导联R波振幅

uV

5V5导联S波振幅

uV

6aVL导联T波振幅（负向期）

uV

7V2导联R波振幅

8aVL导联Q波持续时间

9III导联T波振幅（负向期)

10-aVR导联T波振幅（正向期）

11aVL导联T波振幅（正向期）

12aVL导联Q波持续时间

ms

13III、-aVL导联Q波最长持续时间（ms）

14V1导联正向T波振幅

15V2导联T波振幅（负向期）

uV

1-aVR导联T波振幅

uV

2最大Q/R振幅比值

3V3导联Q/R振幅比值

4-aVR导联R波振幅

uV

5V5导联S波振幅

uV

6aVL导联T波振幅（负向期）

uV

7V2导联R波振幅

8aVL导联Q波持续时间

9III导联T波振幅（负向期)

10-aVR导联T波振幅（正向期）

11aVL导联T波振幅（正向期）

12aVL导联Q波持续时间

ms

13III、-aVL导联Q波最长持续时间（ms）

14V1导联正向T波振幅

15V2导联T波振幅（负向期）

uV

日期：

1降压药

2降压药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

3调脂药

4调脂药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

5降糖药

6降糖药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

7硝酸酯类

8硝酸酯类药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

10抗凝药药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

9抗凝药

11抗心律失常药

12抗心律失常药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

13抗血小板药

14抗血小板药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

自上次记录以来是否出现终点事件

发生终点事件时间

随访日期

1降压药

2降压药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

3调脂药

4调脂药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

5降糖药

6降糖药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

7硝酸酯类

8硝酸酯类药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

9抗凝药

10抗凝药药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

11抗心律失常药

12抗心律失常药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

13抗血小板药

14抗血小板药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

1一般情况

2心血管系统（心率，心率，有无心脏杂音，有无心包摩擦音)

3呼吸系统

4湿啰音

5干啰音

6消化系统（异常请描述）

7消化系统异常描述

8神经系统（异常请描述）

9神经系统异常描述

10泌尿生殖系统（异常请描述）

11泌尿生殖异常描述

12肌肉骨骼系统（异常请描述）

13肌肉骨骼系统异常描述

14其他（异常请描述）

15其他异常描述

1白细胞计数

X10^9/L

2中性粒细胞计数

X10^9/L

3C反应蛋白

X10^12/L

4血红蛋白

g/L

5血小板计数

X10^9/L

6中性粒细胞百分比

%

7血肌酐

μmol/L

8血尿素氮

mmol/L

9血尿酸

μmol/L

10空腹血糖

mmol/L

11总胆固醇

mmol/L

12甘油三酯

mmol/L

13高密度脂蛋白

mmol/L

14低密度脂蛋白

mmol/L

15血钾

mmol/L

16纤维蛋白

17D-二聚体

18INR

19脑尿钠肽

20肌酸激酶同工酶

21ALT

U/L

22AST

U/L

23血清总蛋白

g/L

24血清白蛋白

g/L

1心律

2心室率

次/分

3传导阻滞类型

4T波高尖

5ST段

6ST段偏移之和、最大偏移振幅

7病理性Q波

8缺血性J波

9相邻导联T波倒置

10PR间期

11QRS时限

12QT/QTc间期

13P/QRS/T电轴

14RV5+SV1

mV

15碎裂QRS波

16左房扩大

1左房前后径

cm

2室间隔厚度

cm

3左室后壁厚度

cm

4右房横径

cm

5右室前后径

cm

6左室舒张期末内径LVEDd

cm

7左室收缩期末内径LVEDs

cm

8左室舒张末容积EDV

9左室收缩末容积ESV

10左室射血分数LVEF

11二尖瓣口E峰

cm/s

12二尖瓣口A峰

cm/s

13二尖瓣E/A比值

14左心室肌重量

kg

15升主动脉内径

cm

16主肺动脉内径

cm

17心包积液

18节段性室壁运动异常

19瓣膜反流

20瓣膜有无钙化

21文字描述（包括诊断）

自上次记录以来是否出现终点事件

发生终点事件时间

研究者签名

填写日期：

随访日期

1降压药

2降压药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

3调脂药

4调脂药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

5降糖药

6降糖药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

7硝酸酯类

8硝酸酯类药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

9抗凝药

10抗凝药药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

11抗心律失常药

12抗心律失常药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

13抗血小板药

14抗血小板药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

1一般情况

2心血管系统（心率，心率，有无心脏杂音，有无心包摩擦音)

3呼吸系统

4湿啰音

5干啰音

6消化系统（异常请描述）

7消化系统异常描述

8神经系统（异常请描述）

9神经系统异常描述

10泌尿生殖系统（异常请描述）

11泌尿生殖异常描述

12肌肉骨骼系统（异常请描述）

13肌肉骨骼系统异常描述

14其他（异常请描述）

15其他异常描述

1白细胞计数

X10^9/L

2中性粒细胞计数

X10^9/L

3C反应蛋白

X10^12/L

4血红蛋白

g/L

5血小板计数

X10^9/L

6中性粒细胞百分比

%

7血肌酐

μmol/L

8血尿素氮

mmol/L

9血尿酸

μmol/L

10空腹血糖

mmol/L

11总胆固醇

mmol/L

12甘油三酯

mmol/L

13高密度脂蛋白

mmol/L

14低密度脂蛋白

mmol/L

15血钾

mmol/L

16纤维蛋白

17D-二聚体

18INR

19脑尿钠肽

20肌酸激酶同工酶

21ALT

U/L

22AST

U/L

23血清总蛋白

g/L

24血清白蛋白

g/L

1心律

2心室率

bpm

3传导阻滞类型

4T波高尖

5ST段

6ST段偏移之和与最大偏移振幅

7病理性Q波

8缺血性J波

9相邻导联T波倒置

10PR间期

s

11QRS时限

s

12QT/QTc间期

13P/QRS/T电轴

14RV5+SV1

mV

15碎裂QRS波

16左房扩大

1左房前后径

cm

2室间隔厚度

cm

3左室后壁厚度

cm

4右房横径

cm

5右室前后径

cm

6左室舒张期末内径

cm

7左室收缩末期内径

cm

8左室舒张末容积

ml

9左室收缩末容积

ml

10左室射血分数

%

11二尖瓣口E峰

cm/s

12二尖瓣口 A峰

cm/s

13二尖瓣口E/A比值

14左心室肌重量

kg

15升主动脉内径

cm

16主肺动脉内径

cm

17心包积液

18节段性室壁运动异常

19瓣膜反流

20瓣膜内有无钙化

21文字描述（包括诊断）

自上次记录以来是否出现终点事件

发生终点事件时间

研究者签名

填写日期

日期：

1降压药

2降压药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

3调脂药

4调脂药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

5降糖药

6降糖药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

7硝酸酯类

8硝酸酯类药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

9抗凝药

10抗凝药药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

11抗心律失常药

12抗心律失常药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

13抗血小板药

14抗血小板药物名称、剂量、服用频率、给药方式、开始用药时间、停药时间及原因

1一般情况

2心血管系统（异常请描述）

3心血管系统异常描述

4肺/呼吸系统（异常请描述）

5呼吸系统异常描述

6腹部（胃/肠，异常请描述）

7腹部异常描述

8神经系统（异常请描述）

9神经系统异常描述

10泌尿生殖系统（异常请描述）

11泌尿生殖异常描述

12肌肉骨骼系统（异常请描述）

13肌肉骨骼系统异常描述

14其他（异常请描述）

15其他异常描述

1白细胞计数

X10^9/L

2中性粒细胞计数

X10^9/L

3C反应蛋白

X10^12/L

4血红蛋白

g/L

5血小板计数

X10^9/L

6中性粒细胞百分比

%

7谷丙转氨酶

U/L

8谷草转氨酶

U/L

9血清总蛋白

g/L

10血清白蛋白

g/L

11血肌酐

umol/L

12血尿素氮

mmol/L

15总胆固醇

mmol/L

13血尿酸

umol/L

14空腹血糖

mmol/L

16甘油三酯

mmol/L

17高密度脂蛋白

mmol/L

18低密度脂蛋白

mmol/L

19血钾

mmol/L

20纤维蛋白原

g/L

21D-二聚体

ug/L

22INR

23B型尿钠肽

pg/ml

24肌酸激酶同工酶

U/L

1心律

2心室率

bpm

3传导阻滞类型

4T波高尖

5ST段

6ST段偏移之和与最大振幅

7病理性Q波

8缺血性J波

9相邻导联T波倒置

10PR间期

s

11QRS时限

s

12QT/QTc间期

13P/QRS/T电轴

14RV5+SV1

mV

15碎裂QRS波

16左房扩大

1左房前后径

mm

2室间隔厚度

mm

3左室后壁厚度

mm

4右房橫径

mm

5右室前后径

mm

6左室舒张期末内径

mm

7左室收缩期末内径

mm

8左室舒张末容积

ml

9左室收缩末期容积

ml

10左室射血分数

%

11二尖瓣口E峰

cm/s

12二尖瓣口 A峰

cm/s

13二尖瓣 E/A比值

14左心室肌重量

kg

15升主动脉内径

mm

16主肺动脉内径

mm

17心包积液

18节段性室壁运动异常

19瓣膜反流

19瓣膜反流

20瓣膜钙化

20瓣膜钙化

21文字描述（包括诊断）

1LAD有无发生支架内再狭窄

2LAD狭窄部位及程度

3RCA有无发生支架内再狭窄

4RCA狭窄部位及程度

5LCX有无发生支架内再狭窄

6LCX

1观察指标

2梗死面积

3透壁程度

4局部/整体心肌厚度

5LGE

6相对危险区

7心肌存活指数

8微循环灌注

9心肌出血

10左室质量

11左室射血分数

%

12收缩末期容积

ml

13舒张末期容积

ml

14心输出量/心脏指数

15ECV/延迟增强ECV

16T1 mapping

17T2 mapping

1自上次记录以来是否出现终点事件

2发生终点事件时间

研究者签名

填写日期