如果任何一项回答不符合，则受试者不能进入研究

符合以下任一条者均需排除：

医生签名

日期

yyyy-mm-dd

1.您的年龄

岁(years)

2.您的职业

3.您的民族？

4.您的家庭住址是什么？

5.您的电话号码？

6.您的身高？

cm

7.您的体重？

kg

8.您的腰围？

cm

8.您的臀围？

cm

9.您的婚姻情况？

10.您平均每周工作时长？

h

11.您的工作压力？

12.您现在吸烟吗？

13.您现在喝酒吗？

14.您现在喝咖啡吗？

1.初潮年龄

2痛经

3月经周期

4.经期

5.末次月经时间

6.月经紊乱

7.紊乱时间

8.婚育史

1主诉

2.病程

3.现病史

4.既往本病有无治疗

5.治疗药物/治疗手段

6.目前合并其它疾病及用药记录

1血压

98/73 mmHg

2.心率

84 次/分

3.如有异常，请具体说明

1.主症

2.次症

3.中医诊断

4.中医辩症

肾虚血瘀

5.西医诊断

多囊卵巢综合征

1.总分

13 分

2.月经周期

3.经量

4.经色、质

5.腰膝酸软或刺痛拒按

6.经行小腹胀痛拒按，血块排出后胀痛减轻

7.头晕耳鸣

8.精神萎靡或倦怠无力

9.面色晦暗或面有黯斑，眼眶黯黑

10.夜尿频数

11.舌象

12.脉象

血常规检测日期

2021-9-1 yyyymmdd

1.红细胞计数 结果

4.81

2.白细胞总数 结果

6.27

3.血小板计数 结果

278

4.血红蛋白 结果

137

5.淋巴细胞百分率 结果

25.20

6.中性粒细胞百分率 结果

63.30

尿常规检查

尿常规检查 日期

yyyymmdd

1.尿糖 结果

2.尿白细胞计数结果

3.尿红细胞计数 结果

4.尿蛋白 结果

5.粪便常规

1.谷丙转氨酶（ALT）

2.血尿素氮（BUN）

5.36

3.肌酐（Cr）

56.9

4.总胆固醇（TC）

4.68

5.甘油三酯（TG）

0.75

6.载脂蛋白a

1.28

7.载脂蛋白b

0.70

8.高密度脂蛋白（HDL-C）

1.74

9.肝肾功能检查时间

2021-9-1

1.促甲状腺激素（TSH)

2.615

2.促甲状腺激素检查时间

2021-4-8

1.17-羟孕酮检查时间

2.17-羟孕酮

凝血功能 检测日期

2021-9-2 yyyymmdd

1.凝血酶原时间（PT） 结果

11.10

2.国际标准化比值（INR)

0.96

3.凝血酶原活动度（PT%)

100.40

4.活化部分凝血活酶时间（APTT） 结果

27.10

5.凝血酶时间（TT） 结果

16.70

6.纤维蛋白原（FIB） 结果

3.73

7.D-D聚体

0.16

8.纤维蛋白降解产物

0.85

1血小板聚集率1

2.血小板聚集率3

3.血小板聚集率5

4.血小板聚集率M

5.血小板聚集率检查时间

1.全血粘度切变率1

28.901

2.全血粘度切变率50

6.065

3.全血粘度切变率200

4.941

4.血浆粘度

1.434

5.全血低切相对指数

20.149

6.全血高切相对指数

3.445

7.红细胞聚集指数

5.850

8.卡松粘度

3.932

9.全血血流变检查时间

2021-9-2

1.促卵泡生成激素（FSH）

8.44

2.促黄体生成激素（LH）

9.3

3.催乳激素（PRL）

4.雌二醇 （E2）

5.睾酮（T）

0.35

6.性激素检查时间

2021-4-8

1.空腹血糖

4.68

2.1h血糖

8.96

3.2h血糖

7.87

4.3h血糖

6.12

1.空腹胰岛素

5.90

2.1h胰岛素

59.70

3.2h胰岛素

91.00

4.3h胰岛素

50.00

5.葡萄糖耐量实验、胰岛素释放实验检查时间

2021-9-1

1.子宫大小

mm

2.内膜厚度

mm

3.左卵巢大小

mm

4.右卵巢大小

mm

5.左侧RI

6.左侧PI

7.左侧S/D

8.右侧RI

9.右侧PI

10.右侧S/D

1.就诊时间

2021.10.9

2.体重

51.5 kg

3.腰围

74 cm

4.总分

4

4.臀围

94

5.月经周期

6.经量

7.经色、质

8.腰膝酸软或刺痛拒按

9.经行小腹胀痛拒按，血块排出后胀痛减轻

10.头晕耳鸣

11.精神萎靡或倦怠无力

12.面色晦暗或面有黯斑，眼眶黯黑

13.夜尿频数

14.舌象

15.脉像

16卵泡监测时间

2021.10.11

17.左侧卵泡大小

11×11

18.右侧卵泡大小

16×13、11×10

19.内膜厚度

71

20.左侧RI

21.左侧PI

22.左侧S/D

23.右侧RI

24.右侧PI

25.右侧S/D

卵泡监测时间

2021.10.13

左侧卵泡大小

-

右侧卵泡大小

14×13、14×9

内膜厚度

91

左侧RI

左侧PI

左侧S/D

右侧RI

右侧PI

右侧S/D

1.就诊时间

2021.11.4

2.体重

51.5 kg

3.腰围

74 cm

4.臀围

94 cm

5.总分

2

6.月经周期

7.经量

8.经色、质

9.腰膝酸软或刺痛拒按

9.经行小腹胀痛拒按，血块排出后胀痛减轻

10.头晕耳鸣

11.精神萎靡或倦怠无力

12.面色晦暗或面有黯斑，眼眶黯黑

13.夜尿频数

14.舌象

15.脉像

16.卵泡监测时间

2021.11.10

17.左侧卵泡大小

13×13

18.右侧卵泡大小

13×12、11×11

19.内膜厚度

4.1

20.左侧RI

0.86

21.左侧PI

2.59

22.左侧S/D

4.93

23.右侧RI

0.88

24.右侧PI

2.90

25.右侧S/D

8.52

26.卵泡监测时间

2021.11.15

29.内膜厚度

9.9 mm

30.左侧RI

0.87

31.左侧PI

2.66

32.左侧S/D

7.69

33.右侧RI

0.81

34.右侧PI

2.71

右侧S/D

7.77

1.就诊时间

2.体重

kg

3.腰围

cm

4.臀围

cm

5.总分

6.月经周期

7.经量

8.经色、质

9.腰膝酸软或刺痛拒按

10.经行小腹胀痛拒按，血块排出后胀痛减轻

11.头晕耳鸣

12.精神萎靡或倦怠无力

13.面色晦暗或面有黯斑，眼眶黯黑

14.夜尿频数

15.舌象

16.脉象

17.卵泡监测时间

18.左侧卵泡大小

19.右侧卵泡大小

20.内膜厚度

21.左侧RI

22.左侧PI

23.左侧S/D

24.右侧RI

25.右侧PI

26.右侧S/D

27卵泡监测时间

30内膜厚度

mm

31左侧RI

32左侧PI

33左侧S/D

34右侧RI

35右侧PI

36右侧S/D

1.红细胞计数

2.白细胞计数

3.血小板计数

4.血红蛋白

5.淋巴细胞%

6.中性粒细胞%

7.血常规检查时间

1.尿糖

2.白细胞计数

3.红细胞计数

4.蛋白

5.粪便常规

1.谷丙转氨酶（ALT）

2.血尿素氮（BUN）

3.肌酐（Cr）

4.总胆固醇（TC）

5.甘油三酯（TG）

6.载脂蛋白a

7.载脂蛋白b

8.高密度脂蛋白（HDL-C）

1.TSH

1.17-羟孕酮

2.国际标准化比值（INR)

3.凝血酶原活动度（PT%)

4.活化部分凝血酶时间

5.凝血酶时间

6.纤维蛋白原

7.D-D聚体

8.纤维蛋白降解产物

1.血小板聚集率1

2.血小板聚集率3

3.血小板聚集率5

4.血小板聚集率M

1.全血粘度切变率1

2.全血粘度切变率50

3.全血粘度切变率200

4.血浆粘度

5.全血低切相对指数

6.全血高切相对指数

7.红细胞聚集指数

8.卡松粘度

1.促卵泡生成激素（FSH）

2.促黄体生成激素（LH）

3.催乳激素（PRL）

4.雌二醇 （E2）

5.睾酮（T）

空腹血糖

1h血糖

2h血糖

3h血糖

空腹胰岛素

1h胰岛素

2h胰岛素

3h胰岛素

子宫大小

内膜厚度

左卵巢大小

右卵巢大小

左侧RI

左侧PI

左侧S/D

右侧RI

右侧PI

右侧S/D

1.提前中止试验/脱落日期

2.提前中止试验/脱落原因：

3.其他原因

妊娠情况