医生签名

日期

yyyy-mm-dd

1.体重

kg

2.身高

mm

3.体表面积（BSA=（身高cm+体重kg-60）*0.01）

4.NRS

分

6计时起立行走测试（3.0米行走）

s

55次坐立试验

4.1.7胸痛

4.1.6卧位呛咳

4.1.5咯血

4.1.4胸闷

4.2.5紫绀

4.2.6肺部听诊

4.1.3咳痰

4.1.2咳嗽

4.1.1发热

4.2.7双下肢水肿

血常规检查日期

yyyymmdd

1.白细胞总数 结果

1.1单位

1.2

2.红细胞计数 结果

2.1单位

2.2

3.血红蛋白 结果

3.1单位

3.2

4.红细胞压积 结果

4.1单位

4.2

5.红细胞平均体积 结果

5.1单位

5.2

6.平均红细胞血红蛋白含量 结果

6.1单位

6.2

7.平均红细胞血红蛋白浓度 结果

7.1单位

7.2

8.血小板计数 结果

8.1单位

8.2

9.中性粒细胞百分率 结果

9.1单位

9.2

10.淋巴细胞百分率 结果

10.1单位

10.2

11.单核细胞百分率 结果

11.1单位

11.2

12.中性粒细胞绝对值 结果

12.1单位

12.2

13.淋巴细胞绝对值 结果

13.1单位

13.2

14.单核细胞绝对值 结果

14.1单位

14.2

第7次 从服药第1天计 第

天

检测日期

yyyymmdd

1.白细胞总数 结果

2.红细胞计数 结果

3.血红蛋白 结果

4.红细胞压积 结果

5.红细胞平均体积 结果

6.平均红细胞血红蛋白含量 结果

7.平均红细胞血红蛋白浓度 结果

8.血小板计数 结果

9.中性粒细胞百分率 结果

10.淋巴细胞百分率 结果

11.单核细胞百分率 结果

12.中性粒细胞绝对值 结果

13.淋巴细胞绝对值 结果

14.单核细胞绝对值 结果

尿常规检查

尿常规检查 日期

yyyymmdd

1.尿白细胞 结果

1.1单位

2.亚硝酸盐 结果

2.1单位

3.尿蛋白 结果

3.1单位

4.尿糖 结果

4.1单位

5.酮体 结果

5.1单位

6.尿胆原 结果

6.1单位

7.尿胆红素 结果

7.1单位

8.尿隐血 结果

8.1单位

9.血尿酸 结果

9.1单位

10.尿肌酐 结果

10.1单位

肝功能检查日期

yyyymmdd

1.谷丙转移酶 结果

1.1单位

1.2

2.谷草转氨酶 结果

2.1单位

2.2

3.碱性磷酸酶 结果

3.1单位

3.2

4.胆红素 结果

4.1单位

4.2

5.直接胆红素 结果

5.1单位

5.2

6.间接胆红素 结果

6.1单位

6.2

7.胆汁酸 结果

7.1单位

7.2

8.总蛋白 结果

8.1单位

8.2

9.白蛋白 结果

9.1单位

9.2

10.球蛋白 结果

10.1单位

10.2

第2次 从服药第1天计 第

天

检测日期

yyyymmdd

2.谷草转氨酶 结果

1.谷丙转移酶 结果

3.碱性磷酸酶 结果

4.胆红素 结果

5.直接胆红素 结果

6.间接胆红素 结果

7.胆汁酸 结果

8.总蛋白 结果

9.白蛋白 结果

10.球蛋白 结果

肾功能

检测日期

yyyymmdd

1.血肌酐 结果

1.1单位

2.血尿酸 结果

2.1单位

3.血尿素 结果

3.1单位

4.胱抑素c 结果

4.1单位

5.血β2-微球蛋白 结果

5.1单位

第2次 从服药第1天计 第

天

检测日期

yyyymmdd

1.血肌酐 结果

2.血尿酸 结果

3.血尿素 结果

4.胱抑素c 结果

5.血β2-微球蛋白 结果