| 
 性别  | |
| 
 年龄  | 岁  | 
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 体重  | kg  | 
| 
 身高  | cm  | 
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 ASA分级  | |
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 既往手术麻醉史  | 
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 文化程度  | 
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 合并疾病及用药及脏器合并症  | 
| 
 血常规检查日期  | yyyymmdd  | 
| 
 1.白细胞总数 结果  | 
  | 
| 
 1.1单位  | 
  | 
| 
 1.2  | |
| 
 2.红细胞计数 结果  | 
  | 
| 
 2.1单位  | 
  | 
| 
 2.2  | |
| 
 3.血红蛋白 结果  | 
  | 
| 
 3.1单位  | 
  | 
| 
 3.2  | |
| 
 4.红细胞压积 结果  | 
  | 
| 
 4.1单位  | 
  | 
| 
 4.2  | |
| 
 5.红细胞平均体积 结果  | 
  | 
| 
 5.1单位  | 
  | 
| 
 5.2  | |
| 
 6.平均红细胞血红蛋白含量 结果  | 
  | 
| 
 6.1单位  | 
  | 
| 
 6.2  | |
| 
 7.平均红细胞血红蛋白浓度 结果  | 
  | 
| 
 7.1单位  | 
  | 
| 
 7.2  | |
| 
 8.血小板计数 结果  | 
  | 
| 
 8.1单位  | 
  | 
| 
 8.2  | |
| 
 9.中性粒细胞百分率 结果  | 
  | 
| 
 9.1单位  | 
  | 
| 
 9.2  | |
| 
 10.淋巴细胞百分率 结果  | 
  | 
| 
 10.1单位  | 
  | 
| 
 10.2  | |
| 
 11.单核细胞百分率 结果  | 
  | 
| 
 11.1单位  | 
  | 
| 
 11.2  | |
| 
 12.中性粒细胞绝对值 结果  | 
  | 
| 
 12.1单位  | 
  | 
| 
 12.2  | |
| 
 13.淋巴细胞绝对值 结果  | 
  | 
| 
 13.1单位  | 
  | 
| 
 13.2  | |
| 
 14.单核细胞绝对值 结果  | 
  | 
| 
 14.1单位  | 
  | 
| 
 14.2  | |
| 
 肝功能检查日期  | yyyymmdd  | 
| 
 1.谷丙转移酶 结果  | 
  | 
| 
 1.1单位  | 
  | 
| 
 1.2  | |
| 
 2.谷草转氨酶 结果  | 
  | 
| 
 2.1单位  | 
  | 
| 
 2.2  | |
| 
 3.碱性磷酸酶 结果  | 
  | 
| 
 3.1单位  | 
  | 
| 
 3.2  | |
| 
 4.胆红素 结果  | 
  | 
| 
 4.1单位  | 
  | 
| 
 4.2  | |
| 
 5.直接胆红素 结果  | 
  | 
| 
 5.1单位  | 
  | 
| 
 5.2  | |
| 
 6.间接胆红素 结果  | 
  | 
| 
 6.1单位  | 
  | 
| 
 6.2  | |
| 
 7.胆汁酸 结果  | 
  | 
| 
 7.1单位  | 
  | 
| 
 7.2  | |
| 
 8.总蛋白 结果  | 
  | 
| 
 8.1单位  | 
  | 
| 
 8.2  | |
| 
 9.白蛋白 结果  | 
  | 
| 
 9.1单位  | 
  | 
| 
 9.2  | |
| 
 10.球蛋白 结果  | 
  | 
| 
 10.1单位  | 
  | 
| 
 10.2  | |
| 
 尿常规检查  | |
| 
 尿常规检查 日期  | yyyymmdd  | 
| 
 1.尿白细胞 结果  | 
  | 
| 
 1.1单位  | 
  | 
| 
 2.亚硝酸盐 结果  | 
  | 
| 
 2.1单位  | 
  | 
| 
 3.尿蛋白 结果  | 
  | 
| 
 3.1单位  | 
  | 
| 
 4.尿糖 结果  | 
  | 
| 
 4.1单位  | 
  | 
| 
 5.酮体 结果  | 
  | 
| 
 5.1单位  | 
  | 
| 
 6.尿胆原 结果  | 
  | 
| 
 6.1单位  | 
  | 
| 
 7.尿胆红素 结果  | 
  | 
| 
 7.1单位  | 
  | 
| 
 8.尿隐血 结果  | 
  | 
| 
 8.1单位  | 
  | 
| 
 9.血尿酸 结果  | 
  | 
| 
 9.1单位  | 
  | 
| 
 10.尿肌酐 结果  | 
  | 
| 
 10.1单位  | 
  | 
| 
 第7次 从服药第1天计 第  | 天  | 
| 
 第2次 从服药第1天计 第  | 天  | 
| 
 检测日期  | yyyymmdd  | 
| 
 检测日期  | yyyymmdd  | 
| 
 1.白细胞总数 结果  | 
  | 
| 
 1.谷丙转移酶 结果  | 
  | 
| 
 2.谷草转氨酶 结果  | 
  | 
| 
 3.碱性磷酸酶 结果  | 
  | 
| 
 2.红细胞计数 结果  | 
  | 
| 
 4.胆红素 结果  | 
  | 
| 
 5.直接胆红素 结果  | 
  | 
| 
 3.血红蛋白 结果  | 
  | 
| 
 4.红细胞压积 结果  | 
  | 
| 
 6.间接胆红素 结果  | 
  | 
| 
 7.胆汁酸 结果  | 
  | 
| 
 5.红细胞平均体积 结果  | 
  | 
| 
 6.平均红细胞血红蛋白含量 结果  | 
  | 
| 
 8.总蛋白 结果  | 
  | 
| 
 9.白蛋白 结果  | 
  | 
| 
 10.球蛋白 结果  | 
  | 
| 
 7.平均红细胞血红蛋白浓度 结果  | 
  | 
| 
 8.血小板计数 结果  | 
  | 
| 
 9.中性粒细胞百分率 结果  | 
  | 
| 
 10.淋巴细胞百分率 结果  | 
  | 
| 
 11.单核细胞百分率 结果  | 
  | 
| 
 12.中性粒细胞绝对值 结果  | 
  | 
| 
 13.淋巴细胞绝对值 结果  | 
  | 
| 
 14.单核细胞绝对值 结果  | 
  | 
| 
 肾功能  | |
| 
 检测日期  | yyyymmdd  | 
| 
 1.血肌酐 结果  | 
  | 
| 
 1.1单位  | 
  | 
| 
 2.血尿酸 结果  | 
  | 
| 
 2.1单位  | 
  | 
| 
 3.血尿素 结果  | 
  | 
| 
 3.1单位  | 
  | 
| 
 4.胱抑素c 结果  | 
  | 
| 
 4.1单位  | 
  | 
| 
 5.血β2-微球蛋白 结果  | 
  | 
| 
 5.1单位  | 
  | 
| 
 第2次 从服药第1天计 第  | 天  | 
| 
 检测日期  | yyyymmdd  | 
| 
 1.血肌酐 结果  | 
  | 
| 
 2.血尿酸 结果  | 
  | 
| 
 3.血尿素 结果  | 
  | 
| 
 4.胱抑素c 结果  | 
  | 
| 
 5.血β2-微球蛋白 结果  | 
  | 
| 
 血常规检查日期  | yyyymmdd  | 
| 
 血常规检查日期  | yyyymmdd  | 
| 
 1.白细胞总数 结果  | 
  | 
| 
 1.白细胞总数 结果  | 
  | 
| 
 1.1单位  | 
  | 
| 
 1.1单位  | 
  | 
| 
 1.2  | |
| 
 1.2  | |
| 
 2.红细胞计数 结果  | 
  | 
| 
 2.红细胞计数 结果  | 
  | 
| 
 2.1单位  | 
  | 
| 
 2.1单位  | 
  | 
| 
 2.2  | |
| 
 2.2  | |
| 
 3.血红蛋白 结果  | 
  | 
| 
 3.血红蛋白 结果  | 
  | 
| 
 3.1单位  | 
  | 
| 
 3.1单位  | 
  | 
| 
 3.2  | |
| 
 3.2  | |
| 
 4.红细胞压积 结果  | 
  | 
| 
 4.红细胞压积 结果  | 
  | 
| 
 4.1单位  | 
  | 
| 
 4.1单位  | 
  | 
| 
 4.2  | |
| 
 4.2  | |
| 
 5.红细胞平均体积 结果  | 
  | 
| 
 5.红细胞平均体积 结果  | 
  | 
| 
 5.1单位  | 
  | 
| 
 5.1单位  | 
  | 
| 
 5.2  | |
| 
 5.2  | |
| 
 6.平均红细胞血红蛋白含量 结果  | 
  | 
| 
 6.平均红细胞血红蛋白含量 结果  | 
  | 
| 
 6.1单位  | 
  | 
| 
 6.1单位  | 
  | 
| 
 6.2  | |
| 
 6.2  | |
| 
 7.平均红细胞血红蛋白浓度 结果  | 
  | 
| 
 7.平均红细胞血红蛋白浓度 结果  | 
  | 
| 
 7.1单位  | 
  | 
| 
 7.1单位  | 
  | 
| 
 7.2  | |
| 
 7.2  | |
| 
 8.血小板计数 结果  | 
  | 
| 
 8.血小板计数 结果  | 
  | 
| 
 8.1单位  | 
  | 
| 
 8.1单位  | 
  | 
| 
 8.2  | |
| 
 8.2  | |
| 
 9.中性粒细胞百分率 结果  | 
  | 
| 
 9.中性粒细胞百分率 结果  | 
  | 
| 
 9.1单位  | 
  | 
| 
 9.1单位  | 
  | 
| 
 9.2  | |
| 
 9.2  | |
| 
 10.淋巴细胞百分率 结果  | 
  | 
| 
 10.淋巴细胞百分率 结果  | 
  | 
| 
 10.1单位  | 
  | 
| 
 10.1单位  | 
  | 
| 
 10.2  | |
| 
 10.2  | |
| 
 11.单核细胞百分率 结果  | 
  | 
| 
 11.单核细胞百分率 结果  | 
  | 
| 
 11.1单位  | 
  | 
| 
 11.1单位  | 
  | 
| 
 11.2  | |
| 
 11.2  | |
| 
 12.中性粒细胞绝对值 结果  | 
  | 
| 
 12.中性粒细胞绝对值 结果  | 
  | 
| 
 12.1单位  | 
  | 
| 
 12.1单位  | 
  | 
| 
 12.2  | |
| 
 12.2  | |
| 
 13.淋巴细胞绝对值 结果  | 
  | 
| 
 13.淋巴细胞绝对值 结果  | 
  | 
| 
 13.1单位  | 
  | 
| 
 13.1单位  | 
  | 
| 
 13.2  | |
| 
 13.2  | |
| 
 14.单核细胞绝对值 结果  | 
  | 
| 
 14.单核细胞绝对值 结果  | 
  | 
| 
 14.1单位  | 
  | 
| 
 14.1单位  | 
  | 
| 
 14.2  | |
| 
 14.2  | |
| 
 尿常规检查  | |
| 
 尿常规检查 日期  | yyyymmdd  | 
| 
 1.尿白细胞 结果  | 
  | 
| 
 1.1单位  | 
  | 
| 
 2.亚硝酸盐 结果  | 
  | 
| 
 2.1单位  | 
  | 
| 
 3.尿蛋白 结果  | 
  | 
| 
 3.1单位  | 
  | 
| 
 4.尿糖 结果  | 
  | 
| 
 4.1单位  | 
  | 
| 
 5.酮体 结果  | 
  | 
| 
 5.1单位  | 
  | 
| 
 6.尿胆原 结果  | 
  | 
| 
 6.1单位  | 
  | 
| 
 7.尿胆红素 结果  | 
  | 
| 
 7.1单位  | 
  | 
| 
 8.尿隐血 结果  | 
  | 
| 
 8.1单位  | 
  | 
| 
 9.血尿酸 结果  | 
  | 
| 
 9.1单位  | 
  | 
| 
 10.尿肌酐 结果  | 
  | 
| 
 10.1单位  | 
  | 
| 
 1.血红蛋白  | g/L  | 
| 
 2.红细胞计数  | X10^9/L  | 
| 
 3.红细胞压积  | %  | 
| 
 4.白细胞计数  | X10*3/L  | 
| 
 5.血小板计数  | X10*9/L  | 
| 
 6.血小板压积  | %  | 
| 
 7.红细胞沉降率  | mm/h  | 
| 
 检测日期  | 
  | 
g  | 




