是否获得知情同意

签署知情同意书日期

2021-03-25 yyyy-mm-dd

临床监查员审核申明

本病例的所有记录我均逐页审核，记录完整，符合研究方案的要求

临床监查员签字：

王晶波

日期

2021-03-25 yyyy-mm-dd

本病例的所有记录我均逐页审核，记录真实、完整和准确，符合研究方案的要求

病理标本是否按方案要求收集

采集时间

2021-03-26 yyyy-mm-dd-hh-min.

血样是否按方案要求收集

采集时间

2021-03-26 yyyy-mm-dd-hh-min.

详述未采集的原因

是否有不良事件

1.临床研究中心人员或授权人员通过医院原始病历系统将受试者的数据填写到病例报告表（CRF），并有研究者的签名确认和签字日期。

2.在进行数据核查之前，列出详细的数据核查计划，包括违背方案核查、时间窗核查、逻辑核查、范围核查等。

3.当数据输入数据库之后，数据管理人员应对相关数据进行逐一审核，审核中的问题经过质疑的形式要求研究者回答，回答需研究者的签字确认。

4.数据锁定完成数据库锁定清单并确认无误后，书面批准数据库锁定，并由试验相关人员签名及签署日期。

5.临床研究的总结报告将由研究者按照药物临床试验质量管理规范的要求提交给伦理委员会及管理机构。

不良事件定义：临床试验过程中从应用靶向荧光探针溶液后出现的任何不利的医学事件，无论是否与靶向探针溶液相关。

1.不良事件开始时间

yyyy-mm-dd-hh-min.

2.不良事件终止时间

yyyy-mm-dd-hh-min.

3.药物滴注开始到不良事件发生时间

yyyy-mm-dd-hh-min.

4.报表级别

5.描述不良事件症状

5.1主要措施

5.2现用剂量

ml

描述治疗过程（如果需要）

5.3其它辅助措施

1.探针以冻干粉形式，-20摄氏度避光冷链运输，-20摄氏度避光保质期为半年

2.探针溶液4℃低温保存，保质期为7天，在使用前取出室温下避光放置、使用。

3.术前使用时，靶向探针以一定浓度及体积喷涂于肿瘤可疑部位或是漱口一定时间后，经过血清冲洗去周围组织表面未结合的探针，再进行荧光显像。

4.探针使用者必须是执业医师或者在执业医师监督指导下进行操作的医护人员，并都经过了被本项目认可的培训之后。

1.成像仪器型号规格

DPM-III-01

2.临床试验开始时，对设备的临床使用进行跟台技术指导，保证设备的正确使用

3.每次使用前，对成像仪器进行摄影校准

1.确定患者符合入选标准，不符合排除标准后，患者于术前进行常规影像学检查（包括CT和磁共振增强检查）以及临床血常规（红细胞、白细胞、血红蛋白、血小板）、肝功能检测（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、总胆红素）、肾功能检测（血尿素氮和肌酐）、凝血功能（血浆凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间），进行耐受评估（心电图、血压、脉搏、外周血氧饱和度、呼吸频率、体温）。

2.过敏反应测试：皮下注射纳米探针溶液0.1 mL，现场观察患者反应观察15分钟；如皮肤出现红斑、硬块直径大于1 cm为阳性。

3.术前患者进行漱口：10%血清漱口两次，生理盐水漱口一次，探针溶液（浓度500 nM，溶于水）20 mL漱口两次，每次30s，用荧光导航设备进行拍摄；再次血清漱口一次30 s，用荧光导航设备进行拍摄

4.漱口后，观察0.5 h，一个月内再次进行血常规、肝肾功能及凝血功能等的检测，进行耐受评估（血压、脉搏、外周血氧饱和度、呼吸频率、体温）。

5.肿瘤切除或活检后，肿瘤大体标本剖开，分别在荧光信号显示阳性区域、阴性区域和边界处各取少量组织进行病理验证。

6.荧光成像结果分析：测量肿瘤内不同区域荧光信号强度与周围正常组织（背景）荧光信号强度，计算其比值（信号背景比值SBR）。分析荧光成像显示的肿瘤边界及SBR和肿瘤病理结果之间的一致性和/或者相关性，并计算靶向探针对肿瘤组织显像的灵敏度和特异度。

数据统计分析使用SAS9.4完成。统计分析内容包括：实际受试者入选数量，剔除病例情况，人口统计学和其他基线特征，有效性分析及安全性分析。 P≤0.05将被认为所检验的差别有统计意义（特别说明的除外）。 定量指标采用均数、标准差、中位数、下四分位数、上四分位数、最小值和最大值进行统计描述；分类指标描述各类的例数及百分数。 对主要疗效指标计算肿瘤切除的灵敏度和特异度，进行统计学描述，并根据数据画出ROC曲线，选择合适的肿瘤检测灵敏度、特异度。