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2.1.1患者姓名 | 曾雯旎 |
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2.1.2出生日期 | 1994-04-30 |
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2.1.3性别 | 女
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2.1.4民族 | 汉族
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2.1.5ABO血型 | 未查
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2.1.6RH血型 | 未查
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2.1.7证件类型 | 身份证
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2.1.8证件号码 | 440204199404303040 |
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2.1.9居住地 | 广东省韶关市浈江区 |
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2.1.10婚姻状况 | 已婚
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2.1.11最高教育程度 | 大专或大学本科
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2.1.12职业 | 管理
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2.1.13医疗保险 | 城镇职工基本医疗保险
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2.1.14联系人姓名 |
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2.1.15联系人电话 |
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2.2.1.1内容 | 门诊
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2.2.1.2医院名称 | 粤北人民医院 |
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2.2.1.3登记号 | 03756187 |
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2.2.1.4就诊日期/住院日期 | 2022-09-10 |
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2.2.1.5就诊科室/住院科室 | 内分泌科 |
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2.2.1.6当次诊断 | Graves病 |
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2.2.1.7与最后诊断是否相符 | 是
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2.2.2.1内容 | |
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2.2.2.2医院名称 |
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2.2.2.3登记号 |
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2.2.2.4就诊日期/住院日期 |
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2.2.2.5就诊科室/入院科室 |
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2.2.2.6当次诊断 |
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2.2.2.7与最终诊断是否相符 |
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2.2.3.1内容 | |
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2.2.3.2医院名称 |
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2.2.3.3登记号 |
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2.2.3.4就诊日期/住院日期 |
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2.2.3.5就诊科室/住院科室 |
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2.2.3.6当次诊断 |
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2.2.3.7与最终诊断是否相符 |
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2.2.4.1内容 | |
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2.2.4.2医院名称 |
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2.2.4.3登记号 |
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2.2.4.4就诊日期/住院日期 |
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2.2.4.5就诊科室/住院科室 |
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2.2.4.6当次诊断 |
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2.2.4.7与最终诊断是否相符 |
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2.2.5.1是否首诊 | 是
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2.2.5.2发病季节 | 夏
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2.2.5.3是否复发 | 否
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2.2.5.4首次发作时间 |
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2.3.1是否用药 |
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2.3.2.1药物名称 |
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2.3.2.2剂量 |
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2.3.2.3剂量单位 | |
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2.3.2.4给药途径 | |
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2.3.2.5给药频率 | |
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2.3.2.6开始日期 |
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2.3.2.7持续时间（天） |
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2.3.3.1药物名称 |
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2.3.3.2剂量 |
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2.3.3.3剂量单位 | |
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2.3.3.4给药途径 | |
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2.3.3.5给药频率 | |
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2.3.3.6开始日期 |
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2.3.3.7持续时间（天） |
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2.3.4.1药物名称 |
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2.3.4.2剂量 |
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2.3.4.3剂量单位 | |
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2.3.4.4给药途径 | |
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2.3.4.5给药频率 | |
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2.3.4.6开始日期 |
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2.3.4.7持续时间（天） |
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生命体征及实验室检查 | 是
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2.4.1检查日期 | 2022-09-10 |
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2.4.2.1总体外观 | 正常
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2.4.2.2眼耳鼻喉 | 正常
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2.4.2.3头部 | 正常
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2.4.2.4肺部 | 正常
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2.4.2.5腹部 | 正常
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2.4.2.6脊柱四肢 | 正常
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2.4.4.1身高（cm） | 160 |
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2.4.4.2体重（kg） | 46 |
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2.4.4.3BMI(KG/M2) | 17.97 |
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2.4.4.4腰围（cm） |
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2.4.4.5体温（°C） | 36.5 |
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2.4.4.6脉搏（bpm） | 90 |
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2.4.4.7心率（bpm） | 90 |
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2.4.4.8呼吸（bpm） | 20 |
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2.4.4.9舒张压（mmHg） | 70 |
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2.4.4.10收缩压（mmHg） | 130 |
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2.4.5.1程度 | 无
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2.4.5.2部位 | |
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2.4.5.3持续时间（天） |
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2.4.5.5是否为首发症状 |
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2.4.6.2持续时间（天） |
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2.4.6.3是否为首发症状 | |
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2.4.6.1程度 | 无
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2.4.7.1有无 | 否
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2.4.7.2持续时间（天） |
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2.4.7.3是否为首发症状 |
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2.4.8.1有无 | 否
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2.4.8.2部位 | |
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2.4.8.3持续时间（天） |
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2.4.8.4是否为首发症状 |
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2.4.9.1有无 | 是
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2.4.9.2持续时间（天） | 30 |
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2.4.9.3是否为首发症状 | 是
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2.4.10.1有无 | 否
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2.4.10.2持续时间（天） |
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2.4.10.3是否为首发症状 |
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2.4.11.1有无 | 是
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2.4.11.2持续时间（天） | 30 |
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2.4.11.3是否为首发症状 | 否
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2.4.12.1有无 | 无
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2.4.12.2部位 | |
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2.4.12.3持续时间（天） |
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2.4.12.4是否为首发症状 |
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2.4.13.1有无 | 无
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2.4.13.2部位 | |
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2.4.13.3持续时间（天） |
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2.4.13.4是否为首发症状 |
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2.5.1是否有过敏史 | |
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2.5.2过敏原 |
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2.6.1家族病史种类 | |
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2.6.2家族关系 |
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2.7.1是否有高血压病 | |
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2.7.2是否有糖尿病 | |
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2.7.3是否有冠心病 |
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1.白细胞 | 4.39 ×109 /L |
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2.中性粒细胞百分比 | 55 % |
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3.淋巴细胞百分比 | % |
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4.单核细胞百分比 | ％ |
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5.红细胞 | ×10^12 /L |
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6.血红蛋白 | g/L |
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7.血小板 | ×10^9 /L |
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研究者签字 | 熊周怡 |
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检查日期 | 2022-09-10 yyyy-mm-dd |
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2.8.2.1红细胞沉降率（mm/h） | 15 |
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2.8.2.2C反应蛋白（Mg/ml） |
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促甲状腺激素 | <0.005 uIU/ml |
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血清游离三碘甲腺原氨酸 | 42.3 pmol/L |
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血清游离甲状腺素 | >100 pmol/L |
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抗甲状腺球蛋白抗体 | IU/ml |
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抗甲状腺过氧化物酶抗体 | IU/ml |
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甲状腺功能结果诊断为 | 4.甲亢
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2.8.4.1促甲状腺激素受体抗体（IU/L） | 21.72 |
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2.9.1.1甲状腺形态 | 弥漫性肿大
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2.9.1.2摄锝功能 | 增加
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2.9.1.3描述 | 甲状腺弥漫性肿大，摄锝功能增加 |
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2.9.2.1甲状腺肿大 | 无
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2.9.2.2左叶宽度（mm） | 19 |
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2.9.2.3左叶厚度（mm） | 16 |
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2.9.2.4右叶宽度（mm） | 20 |
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2.9.2.5右叶厚度（mm） | 16 |
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2.9.2.6峡部厚度（mm） | 3 |
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2.9.2.6回声情况 | 回声增粗
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2.9.2.7血流情况 | 血流增多
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2.9.2.9描述 | 甲状腺实质弥漫性病变，请结合临床及实验室检查 |
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2.10.1取材部位 | |
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2.10.2病理结果 | |
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2.10.3描述 |
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2.11.1颈前区疼痛（6分） | 否
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2.11.2甲状腺质地坚硬（3分） | 否
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2.11.3血沉加快（3分） | 否
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2.11.4甲功升高（2分） | 是
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2.11.5总分 | 2 |
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是否获得知情同意 | |
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签署知情同意书日期 | xx年xx月xx日 |