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1.筛查
1.纳入标准

1.1.1符合MDS-RCMD西医诊断与分型标准；

是

1.1.2符合中医属脾肾两虚、毒瘀阻滞标准者；

是

1.1.3患者年龄为18～80岁；肝肾功能正常；

是

1.1.4病程在1年以内或病程在半年以上，但未接受正规治疗者；

是

1.1.5未参见其他临床研究。

是
2.排除标准

1.2.1合并其他严重血液系统疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，急性造血功能停滞、骨髓增殖性疾病等；

否

1.2.2遗传性血液系统疾病（含三代内直系亲属）；

否

1.2.3妊娠、哺乳期妇女、有生育需求或过敏体质的患者；

否

1.2.4严重心肝肾功能障碍：血肌酐大于正常值上限；丙氨酸转氨酶、天冬氨酸酶、胆红素大于正常值2倍；NYHA分级≥II级；或有神经疾病患者；

1.2.5就诊前1个月服用其他中药，或参加其它临床研究，对疗效观察指标可能有影响者。

否
3.入组日期

1.3.1入组日期

2024.2.21 YYYY/MM/DD

4.知情同意书

1.4.1是否得到受试者签署的知情同意书

是

1.4.2知情同意日期

2024.2.21 YYYY/MM/DD

附件（知情同意书等的照片）
2.入组基线
1.一般资料

2.1.1出生日期

1994.3.3 YYYY/MM/DD

2.1.2性别

女

2.1.3职业

2.1.4民族

汉族

其他民族，请描述
2.生命体征

检查日期

2024.2.21 YYYY/MM/DD

2.2.1身高

166 cm

2.2.2体重

75 kg

2.2.3呼吸

20 次/分

2.2.4脉搏

66 次/分

2.2.5体温

36.5 ℃

2.2.6收缩压（血压）

130 mmHg

2.2.7舒张压（血压）

67 mmHg

3.体格检查

2.3.1系统体格检查结果

正常

若异常，请描述

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
4.诊断

2.4.1诊断

2018.10.2

2.4.2确诊日期

2018.10.2 YYYY/MM/DD

2.4.3临床症状

2.4.4骨髓增生异常综合征家族史

否

2.4.5过敏史

否

若有过敏史，请详述
5.研究前用药及输血情况

2.5.1近3月本病是否用药治疗

无

若有，请记录

药物名称及具体剂量

药物名称及具体剂量

药物名称及具体剂量

药物名称及具体剂量

2.5.2近3月是否有输血

近3个月平均输血量

血小板

单位/月

红细胞

U/月

6.其它病史

2.6.1是否有其他疾病

否

若有，具体描述
7.血常规检查

检测日期

2024.1.18 YYYY/MM/DD

2.7.1红细胞计数

1.83 10*12/L

2.7.2血红蛋白含量

62 g/L

2.7.3白细胞计数

1.72 10*9/L

2.7.4中性粒细胞计数

0.68 10*9/L

2.7.5淋巴细胞计数

0.88 10*9/L

2.7.6血小板计数

100 10*9/L

2.7.7网织红细胞百分率

%

2.7.8红细胞平均体积

106.6 fl

2.7.9红细胞体积分布宽度

20.9 %

2.7.10血小板分布宽度

fl

2.7.11中性粒细胞百分率

39.4 %

2.7.12淋巴细胞百分率

51.2 %

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
8.尿常规

检测日期

2024.1.18 YYYY/MM/DD

2.8.1尿蛋白

2.8.2尿红细胞

2.8.3尿白细胞

2.8.4尿糖

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
9.大便常规

检测日期

2024.1.18 YYYY/MM/DD

2.9.1隐血试验

2.9.2红细胞

2.9.3性状

2.9.4白细胞

2.9.5寄生虫卵

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
10.缺铁性贫血

检测日期

2024.1.18 YYYY/MM/DD

2.10.1血清铁

25.4 umol/L

2.10.2不饱和铁

umol/L

2.10.3总铁结合力

umol/L

2.10.4转铁蛋白饱和度

%

2.10.5血清铁蛋白

ng/ml

2.10.6转铁蛋白测定

g/L

2.10.7结合珠蛋白

g/L

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
11.肝肾功+离子检查

检测日期

2024.1.18 YYYY/MM/DD

2.11.1肌酐

43 umol/L

2.11.2尿素氮

2 mg/dL

2.11.3直接胆红素

3.8 umol/L

2.11.4间接胆红素

7 umol/L

2.11.5总胆汁酸

umol/L

2.11.6天门冬氨酸氨基转移酶

21.5 U/L

2.11.7丙氨酸氨基转移酶

22 U/L

2.11.8乳酸脱氢酶

202 U/L

2.11.9铁

25.4 umol/L

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
12.血糖

检测日期

2024.1.18 YYYY/MM/DD

2.12.1葡萄糖

4.99 mmol/L

2.12.2糖化血红蛋白

%

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
13.血脂

检测日期

YYYY/MM/DD

2.13.1总胆固醇

mmol/L

2.13.2甘油三酯

mmol/L

2.13.3高密度脂蛋白胆固醇

mmol/L

2.13.4低密度脂蛋白胆固醇

mmol/L

2.13.5极低密度脂蛋白胆固醇

mmol/L

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
14.血药浓度检测

检测日期

YYYY/MM/DD

2.14.1血砷水平

ug/L(ppb)

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
15.心梗三项及BNP

检测日期

024.1.18 YYYY/MM/DD

2.15.1肌钙蛋白I

ug/L

2.15.2肌红蛋白

ug/L

2.15.3肌酸激酶同工酶

U/L

2.15.4氨基末端B型钠尿肽前体

280 pg/ml

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
16.心电图检查

检查日期

2024.1.18 YYYY/MM/DD

心电图

正常

若异常，请描述

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
17.超声心动图检查

检查日期

YYYY/MM/DD

2.17.1升主动脉径

mm

2.17.2主动脉窦部前后径

mm

2.17.3左房内径

mm

2.17.4室间隔厚度

mm

2.17.5左室内径

mm

2.17.6左室后壁厚度

mm

2.17.7右室前壁厚度

mm

2.17.8右室前后径

mm

2.17.9射血分数

%

2.17.10主肺动脉径

mm

2.17.11右房内径

mm

2.17.12主动脉瓣最大流速

m/s

2.17.13二尖瓣E峰

m/s

2.17.14二尖瓣A峰

m/s

2.17.15A/E比值

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
18.心功能分级

Ⅰ级（患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛）

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
19.B超（肝、胆、胰、脾、双肾）

检测日期

YYYY/MM/DD

2.19.1肝脏

若异常，请描述

2.19.2胆

若异常，请描述

2.19.3胰脏

若异常，请描述

2.19.4脾脏

若异常，请描述

2.19.5双肾

若异常，请描述

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
20.骨髓细胞学检查

检测日期

2023.10.23 YYYY/MM/DD

2.20.1增生程度

3

2.20.2红系占比

37.5 %

2.20.3粒系占比

42.5 %

2.20.4粒：红

1.13

2.20.5原始细胞

4.5 %

2.20.6巨核细胞数

32

粒系病态造血

2.20.7双核粒

无

2.20.8（类）巨幼样变

无

2.20.9胞浆颗粒减少或缺如

无

2.20.10备注（补充）

红系病态造血

2.20.11不对称核

无

2.20.12奇数核（多核）

无

2.20.13备注（补充）

巨核细胞病态造血

2.20.14单圆核

无

2.20.15双圆核

无

2.20.16淋巴样小巨核

无

2.20.17备注（补充）

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
21.骨髓活检检查

检测日期

YYYY/MM/DD

2.21.1增生活跃度

2.21.2网状纤维

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
22.治疗方案

2.22.1西药治疗

雄激素--十一烯酸睾酮80-120 mg/d

药物名称及具体剂量

2.22.2支持治疗

2.22.3中药干预治疗
23.生活质量评分

评分日期

2024.1.18 YYYY/MM/DD

能进行正常活动，有轻微症状（90分）
24.中医证候

评分日期

2024.1.18 YYYY/MM/DD

2.23.1面色苍白

无（0分）

2.23.2头晕

无（0分）

2.23.3乏力

无（0分）

2.23.4心悸气短

无（0分）

2.23.5手足心热

无（0分）

2.23.6潮热盗汗

轻度--头部汗出为主，偶尔出现（1分）

2.23.7渴欲饮

轻度--偶有感觉（1分）

2.23.8尿黄

轻度--小便微黄（1分）

2.23.9形寒肢冷

轻度--手足发冷（1分）

2.23.10食少

无（0分）

2.23.11便溏

无（0分）

2.23.12证候积分

8

25.疲劳量表

慢性病治疗功能评估-疲劳量表（FACIT-F）

评估日期

2024.1.18 YYYY/MM/DD

2.25.1我觉得很疲乏

完全没有（0分）

2.25.2我到处都感到虚弱

完全没有（0分）

2.25.3我觉的无精打采

完全没有（0分）

2.25.4我觉得累了

完全没有（0分）

2.25.5我无法开始做事，因为我累了

一点点（1分）

2.25.6我无法完成任务，因为我累了

一点点（1分）

2.25.7我精力充沛

一点点（1分）

2.25.8我能够做我日常的活动

一点点（1分）

2.25.9我需要在白天睡觉

一点点（1分）

2.25.10我太累了而不能进食

完全没有（0分）

2.25.11我需要帮助来完成我日常的活动

完全没有（0分）

2.25.12我感到很沮丧，因为太累而无法做我想做的事情

完全没有（0分）

2.25.13我必须限制我的社交活动，因为我觉得累了

完全没有（0分）
26.代谢组学

检测日期

YYYY/MM/DD

2.26.1α-酮戊二酸

2.26.25-甲基胞嘧啶

2.26.35-羟甲基胞嘧啶
27.WB

检测日期

YYYY/MM/DD

2.27.1PHD1

2.27.2PHD2

2.27.3PHD3

2.27.4TET1

2.27.5TET2

2.27.6TET3

2.27.7pVHL

2.27.8HIF-1α

2.27.9HIF-2α

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
28.PCR

2.28.1TET1

2.28.2TET2

2.28.3TET3

2.28.4HIF-1α

2.28.5HIF-2α

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
3.访视（一）
1.血常规检查

检测日期

2024.5.31 YYYY/MM/DD

1.红细胞计数

1.49 1012/L

2.血红蛋白计数

50 g/L

3.白细胞计数

1.61 109/L

4.中性粒细胞计数

0.65 109/L

5.淋巴细胞计数

0.79 109/L

6.血小板计数

127 109/L

7.网织红细胞百分率

4.79 %

8.红细胞平均体积

109.4 fL

9.红细胞体积分布宽度

22.5 %

10.血小板分布宽度

fL

11.中性粒细胞百分率

40.4 %

12.淋巴细胞百分率

49.1 %

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
2.缺铁性贫血检查

检测日期

YYYY/MM/DD

1.血清铁

umol/L

2.不饱和铁

umol/L

3.总铁结合力

umol/L

4.转铁蛋白饱和度

%

5.血清铁蛋白

ng/ml

6.转铁蛋白测定

g/L

7.结合珠蛋白

g/L

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
3.肝肾功能+离子检查

检测日期

2024.5.31 YYYY/MM/DD

1.肌酐

41.8 umol/L

2.尿素氮

3.05 mg/dL

3.直接胆红素

3.5 umol/L

4.间接胆红素

5.6 umol/L

5.总胆汁酸

umol/L

6.天门冬氨酸氨基转移酶

17 U/L

7.丙氨酸氨基转移酶

19 U/L

8.乳酸脱氢酶

181 U/L

9.铁

umol/L

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
4.血糖

检测日期

2024.5.31 YYYY/MM/DD

1.葡萄糖

5.39 mmol/L

2.糖化血红蛋白

%

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
5.血脂

检测日期

YYYY/MM/DD

1.总胆固醇

mmol/L

2.甘油三酯

mmol/L

3.高密度脂蛋白胆固醇

mmol/L

4.低密度脂蛋白胆固醇

mmol/L

5.极低密度脂蛋白胆固醇

mmol/L

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
6.血药浓度检测

检测日期

YYYY/MM/DD

1.血砷水平

ug/L(ppb）

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
7.心梗三项及BNP

检测日期

YYYY/MM/DD

1.肌钙蛋白I

ug/L

2.肌红蛋白

ug/L

3.肌酸激酶同工酶

U/L

4.氨基末端B型钠尿肽前体

pg/ml

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
8.超声心动图检查

检测日期

YYYY/MM/DD

1.升主动脉径

mm

2.主动脉窦部前后径

mm

3.左房内径

mm

4.室间隔厚度

mm

5.左室内径

mm

6.左室后壁厚度

mm

7.右室前壁厚度

mm

8.右室前后径

mm

9.射血分数

%

10.主肺动脉径

mm

11.右房内径

mm

12.主动脉瓣最大流速

m/s

13.二尖瓣E峰

m/s

14.二尖瓣A峰

m/s

15.A/E比值

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
9.心功能分级

Ⅱ级（心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛）

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
10.治疗方案

1.西药治疗

雄激素--十一烯酸睾酮80-120 mg/d

2.支持治疗

3.中药干预治疗

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
11.生活质量评分（Karnofsky评分标准）

评分日期

2024.5.31 YYYY/MM/DD

能进行正常活动，有轻微症状（90分）
12.中医证候

评分日期

2024.5.31 YYYY/MM/DD

1.面色苍白

无（0分）
/
轻度--淡白（2分）
/
中度--淡白无华（4分）
/
重度--苍白如白纸（6分）

2.头晕

无（0分）
/
轻度--偶尔发生（2分）
/
中度--经常发生（4分）
/
重度--整日发生，不易缓解（6分）

3.乏力

无（0分）
/
轻度--精神不振，可坚持日常生活（2分）
/
中度--精神疲乏，勉强维持日常生活（4分）
/
重度--精神极度疲乏，卧床（6分）

4.心悸气短

无（0分）
/
轻度--偶尔发生（2分）
/
中度--经常发生（4分）
/
重度--反复发生不易缓解（6分）

5.手足心热

无（0分）
/
轻度--晚间手足心微热（1分）
/
中度--心烦，手足心灼热（2分）
/
重度--灼热，不欲衣被（3分）

6.潮热盗汗

无（0分）
/
轻度--头部汗出为主，偶尔出现（1分）
/
中度--胸、背潮热，反复出现（2分）
/
重度--周身潮热如水洗，经常出现（3分）

7.渴欲饮

无（0分）
/
轻度--偶有感觉（1分）
/
中度--可以忍受（2分）
/
重度--不能忍受（3分）

8.尿黄

无（0分）
/
轻度--小便微黄（1分）
/
中度--小便黄（2分）
/
重度--小便黄赤（3分）

9.形寒肢冷

无（0分）

10.食少

无（0分）

11.便溏

无（0分）

12.证候积分

10

13.疲劳量表

慢性病治疗功能评估-疲劳量表（FACIT-F）

评估日期

2024.5.31

1.我觉得很疲乏

完全没有（0分）

2.我到处都感到虚弱

完全没有（0分）

3.我觉的无精打采

完全没有（0分）

4.我觉得累了

完全没有（0分）

5.我无法开始做事，因为我累了

完全没有（0分）

6.我无法完成任务，因为我累了

一点点（1分）

7.我精力充沛

一点点（1分）

8.我能够做我日常的活动

一点点（1分）

9.我需要在白天睡觉

完全没有（0分）

10.我太累了而不能进食

完全没有（0分）

11.我需要帮助来完成我日常的活动

完全没有（0分）

12.我感到很沮丧，因为太累而无法做我想做的事情

有些（2分）

13.我必须限制我的社交活动，因为我觉得累了

完全没有（0分）
14.近三月本病用药情况

无

1.药物名称

2.用药量

3.给药途径
15.近三月输血情况

无

近三月平均输血量

1.血小板

U/月

2.RBC

U/月

4.访视（二）
1.血常规检查

检测日期

2024.8.5 YYYY/MM/DD

1.红细胞计数

1.57 1012/L

2.血红蛋白计数

51 g/L

3.白细胞计数

2.39 109/L

4.中性粒细胞计数

1.18 109/L

5.淋巴细胞计数

1.01 109/L

6.血小板计数

155 109/L

7.网织红细胞百分率

%

8.红细胞平均体积

104.3 fL

9.红细胞体积分布宽度

21.2 %

10.血小板分布宽度

13.6 fL

11.中性粒细胞百分率

49.5 %

12.淋巴细胞百分率

42.2 %

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
2.缺铁性贫血检查

检测日期

YYYY/MM/DD

1.血清铁

umol/L

2.不饱和铁

umol/L

4.转铁蛋白饱和度

%

5.血清铁蛋白

ng/ml

6.转铁蛋白测定

g/L

7.结合珠蛋白

g/L

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
3.肝肾功能+离子检查

检测日期

2024.8.5 YYYY/MM/DD

1.肌酐

52.7 umol/L

2.尿素氮

mg/dL

3.直接胆红素

0 umol/L

4.间接胆红素

8.3 umol/L

5.总胆汁酸

umol/L

6.天门冬氨酸氨基转移酶

24 U/L

7.丙氨酸氨基转移酶

18 U/L

8.乳酸脱氢酶

183 U/L

9.铁

umol/L

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
4.血糖

检测日期

2024.8.5 YYYY/MM/DD

1.葡萄糖

6.71 mmol/L

2.糖化血红蛋白

%

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
5.血脂

检测日期

YYYY/MM/DD

1.总胆固醇

mmol/L

2.甘油三酯

mmol/L

3.高密度脂蛋白胆固醇

mmol/L

4.低密度脂蛋白胆固醇

mmol/L

5.极低密度脂蛋白胆固醇

mmol/L

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
6.血药浓度检测

检测日期

YYYY/MM/DD

1.血砷水平

ug/L(ppb）

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
7.心梗三项及BNP

检测日期

YYYY/MM/DD

1.肌钙蛋白I

ug/L

2.肌红蛋白

ug/L

3.肌酸激酶同工酶

U/L

4.氨基末端B型钠尿肽前体

pg/ml

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
8.超声心动图检查

检测日期

YYYY/MM/DD

1.升主动脉径

mm

2.主动脉窦部前后径

mm

3.左房内径

mm

4.室间隔厚度

mm

5.左室内径

mm

6.左室后壁厚度

mm

7.右室前壁厚度

mm

8.右室前后径

mm

9.射血分数

%

10.主肺动脉径

mm

11.右房内径

mm

12.主动脉瓣最大流速

m/s

13.二尖瓣E峰

m/s

14.二尖瓣A峰

m/s

15.A/E比值

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
9.心功能分级

Ⅰ级（患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛）

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
10.治疗方案

1.西药治疗

2.支持治疗

3.中药干预治疗
11.生活质量评分（Karnofsky评分标准）

评分日期

2024.8.5 YYYY/MM/DD

能进行正常活动，有轻微症状（90分）
12.中医证候

评分日期

2024.8.5 YYYY/MM/DD

1.面色苍白

轻度--淡白（2分）

2.头晕

轻度--偶尔发生（2分）

3.乏力

无（0分）

4.心悸气短

无（0分）

5.手足心热

轻度--晚间手足心微热（1分）

6.潮热盗汗

轻度--头部汗出为主，偶尔出现（1分）

7.渴欲饮

无（0分）

8.尿黄

无（0分）

9.形寒肢冷

无（0分）

10.食少

无（0分）

11.便溏

无（0分）

12.证候积分

8

13.疲劳量表

慢性病治疗功能评估-疲劳量表（FACIT-F）

评估日期

2024.8.5 YYYY/MM/DD

1.我觉得很疲乏

完全没有（0分）

2.我到处都感到虚弱

完全没有（0分）

3.我觉的无精打采

一点点（1分）

4.我觉得累了

一点点（1分）

5.我无法开始做事，因为我累了

一点点（1分）

6.我无法完成任务，因为我累了

有些（2分）

7.我精力充沛

完全没有（0分）

8.我能够做我日常的活动

完全没有（0分）

9.我需要在白天睡觉

完全没有（0分）

10.我太累了而不能进食

完全没有（0分）

11.我需要帮助来完成我日常的活动

完全没有（0分）

12.我感到很沮丧，因为太累而无法做我想做的事情

一点点（1分）

13.我必须限制我的社交活动，因为我觉得累了

完全没有（0分）
14.近三月本病用药情况

无

1.药物名称

2.用药量

3.给药途径
15.近三月输血情况

无

近三月平均输血量

1.血小板

U/月

2.RBC

U/月

5.终末访视
1.血常规检查

检测日期

1.红细胞计数

1012/L

2.血红蛋白计数

g/L

3.白细胞计数

109/L

4.中性粒细胞计数

109/L

5.淋巴细胞计数

109/L

6.血小板计数

109/L

7.网织红细胞百分率

%

8.红细胞平均体积

fL

9.红细胞体积分布宽度

%

10.血小板分布宽度

fL

11.中性粒细胞百分率

%

12.淋巴细胞百分率

%

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
2.尿常规

检测日期

1.尿蛋白

2.尿红细胞

3.尿白细胞

4.尿糖

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
3.大便常规

检测日期

YYYY/MM/DD

1.隐血试验

2.红细胞

3.性状

4.白细胞

5.寄生虫卵

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
4.缺铁性贫血检查

检测日期

YYYY/MM/DD

1.血清铁

umol/L

2.不饱和铁

umol/L

3.总铁结合力

umol/L

4.转铁蛋白饱和度

%

5.血清铁蛋白

ng/ml

6.转铁蛋白测定

g/L

7.结合珠蛋白

g/L

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
5.肝肾功能+离子检查

检测日期

YYYY/MM/DD

1.肌酐

umol/L

2.尿素氮

mg/dL

3.直接胆红素

umol/L

4.间接胆红素

umol/L

5.总胆汁酸

umol/L

6.天门冬氨酸氨基转移酶

U/L

7.丙氨酸氨基转移酶

U/L

8.乳酸脱氢酶

U/L

9.铁

umol/L

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
6.血糖

检测日期

YYYY/MM/DD

1.葡萄糖

mmol/L

2.糖化血红蛋白

%

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
7.血脂

YYYY/MM/DD

1.总胆固醇

mmol/L

2.甘油三酯

mmol/L

3.高密度脂蛋白胆固醇

mmol/L

4.低密度脂蛋白胆固醇

mmol/L

5.极低密度脂蛋白胆固醇

mmol/L

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
8.血药浓度检测

检测日期

YYYY/MM/DD

1.砷水平

ug/L(ppb）

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
9.心梗三项及BNP

检测日期

YYYY/MM/DD

1.肌钙蛋白I

ug/L

2.肌红蛋白

ug/L

3.肌酸激酶同工酶

U/L

4.氨基末端B型钠尿肽前体

pg/ml

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
10.心电图检查

检测日期

YYYY/MM/DD

心电图

若异常，请描述

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
11.超声心动图检查

检测日期

YYYY/MM/DD

1.升主动脉径

mm

2.主动脉窦部前后径

mm

3.左房内径

mm

4.室间隔厚度

mm

5.左室内径

mm

6.左室后壁厚度

mm

7右室前壁厚度

mm

8.右室前后径

mm

9.射血分数

%

10.主肺动脉径

mm

11.右房内径

mm

12.主动脉瓣最大流速

m/s

13..二尖瓣E峰

m/s

14.二尖瓣A峰

m/s

15.A/E比值

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
12.心功能分级

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
13.B超（肝、胆、胰、脾、双肾）

检测日期

YYYY/MM/DD

1.肝脏

若异常，请描述

2.胆

若异常，请描述

3.胰脏

若异常，请描述

4.脾脏

若异常，请描述

5.双肾

若异常，请描述

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
14.骨髓细胞形态学检查

检测日期

YYYY/MM/DD

1.增生程度

2.红系占比

%

3.粒系占比

%

4.粒：红

%

5.原始细胞

%

6.巨核细胞数

粒系病态造血

7.双核粒

8.(类）巨幼样变

9.胞浆颗粒减少或缺失

10.备注（补充）

红系病态造血

11.不对称核

12.奇数核（多核）

13.备注（补充）

巨核细胞病态造血

14.单圆核

15双圆核

16.淋巴样小巨核

17.备注（补充）

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
15.骨髓活检检查

检测日期

YYYY/MM/DD

1.增生活跃度

2.网状纤维

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
16.治疗方案

1.西药治疗

药物名称及具体剂量

2.支持治疗

3.中药干预治疗
17.中医证候

评分日期

YYYY/MM/DD

1.面色苍白

2.头晕

3.乏力

4.心悸气短

5.手足心热

6.潮热盗汗

7.渴欲饮

8.尿黄

9.形寒肢冷

10.食少

11.便溏

12.证候积分
18.生活质量评分（Karnofsky评分标准）

评分日期

YYYY/MM/DD

19.疲劳量表

慢性病治疗功能评估-疲劳量表（FACIT-F）

评估日期

YYYY/MM/DD

1.我觉得很疲乏

2.我到处都感到虚弱

3.我觉的无精打采

4.我觉得累了

5.我无法开始做事，因为我累了

6.我无法完成任务，因为我累了

7.我精力充沛

8.我能够做我日常的活动

9.我需要在白天睡觉

10.我太累了而不能进食

11.我需要帮助来完成我日常的活动

12.我感到很沮丧，因为太累而无法做我想做的事情

13.我必须限制我的社交活动，因为我觉得累了
20.代谢组学

检测日期

YYYY/MM/DD

1.α-酮戊二酸

2.5-甲基胞嘧啶

3.5-羟甲基胞嘧啶

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
21.WB

检测日期

YYYY/MM/DD

1.PHD1

2.PHD2

3.PHD3

4.TET1

5.TET2

6.TET3

7.pVHL

8.HIF-1α

9.HIF-2α

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
22.PCR

1.TET1

2.TET2

3.TET3

4.HIF-1α

5.HIF-2α

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
6.不良反应/不良事件评估表
1.不良反应登记表

6.1.1不良事件名称

6.1.2不良事件发生原因

6.1.3不良事件发生具体时间

YYYY/MM/DD

6.1.4相关干预措施

6.1.4.1具体的干预措施，请详细说明

6.1.4.2干预措施开始时间

YYYY/MM/DD

6.1.4.3干预措施结束时间

YYYY/MM/DD

6.1.5不良事件的发生与本试验研究药物的关系

6.1.6该不良事件结局

如缓解/消失，则缓解/消失的日期为

YYYY/MM/DD

6.1.7随访专员签名

日期

YYYY/MM/DD

6.1.8研究者签名

日期

YYYY/MM/DD

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
2.严重不良反应登记表

6.2.1上报DCC时间

YYYY/MM/DD

6.2.2报告类型

6.2.3事件名称

6.2.4事件开始时间

YYYY/MM/DD

6.2.5事件结束时间

YYYY/MM/DD

6.2.6是否为未预期到的严重不良事件

6.2.7与本试验研究药物关系

6.2.8不良事件所导致的结局（可多选）

6.2.9事件恢复/解决情况（单选）

6.2.10请对该事件进行简要描述

6.2.11随访专员签字

日期

YYYY/MM/DD

6.2.12研究者签名

日期

YYYY/MM/DD

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
7.结束研究的日期和原因

7.1研究结束的日期

YYYY/MM/DD

7.2研究结束的原因

7.3如果死亡，其原因为

7.4满意度调查

7.4.1患者

7.4.2医生

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
8.CRF审核声明

我已经审阅过此病例报告表中的全部内容和数据，经核实，确认信息记录真实、准确、科学、规范，项目填写完整，符合试验方案的要求。

研究者签名

日期

YYYY/MM/DD

附件（病例报告表、病历资料等的照片）
9.化验单粘贴页

化验单

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