|
1.1.1符合MDS-RCMD西医诊断与分型标准； | |
|
1.1.2符合中医属脾肾两虚、毒瘀阻滞标准者； | |
|
1.1.3患者年龄为18～80岁；肝肾功能正常； | |
|
1.1.4病程在1年以内或病程在半年以上，但未接受正规治疗者； | |
|
1.1.5未参见其他临床研究。 |
|
1.2.1合并其他严重血液系统疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿，急性造血功能停滞、骨髓增殖性疾病等； | |
|
1.2.2遗传性血液系统疾病（含三代内直系亲属）； | |
|
1.2.3妊娠、哺乳期妇女、有生育需求或过敏体质的患者； | |
|
1.2.4严重心肝肾功能障碍：血肌酐大于正常值上限；丙氨酸转氨酶、天冬氨酸酶、胆红素大于正常值2倍；NYHA分级≥II级；或有神经疾病患者； | |
|
1.2.5就诊前1个月服用其他中药，或参加其它临床研究，对疗效观察指标可能有影响者。 |
|
1.3.1入组日期 | YYYY/MM/DD |
- 一般资料
- 生命体征
- 体格检查
- 诊断
- 研究前用药及输血情况
- 其它病史
- 血常规检查
- 尿常规
- 大便常规
- 缺铁性贫血
- 肝肾功+离子检查
- 血糖
- 血脂
- 血药浓度检测
- 心梗三项及BNP
- 心电图检查
- 超声心动图检查
- 心功能分级
- B超（肝、胆、胰、脾、双肾）
- 骨髓细胞学检查
- 骨髓活检检查
- 治疗方案
- 生活质量评分
- 中医证候
- 疲劳量表
- 代谢组学
- WB
- PCR
|
2.1.1出生日期 | YYYY/MM/DD |
|
2.1.2性别 | |
|
2.1.3职业 |
|
|
2.1.4民族 | |
|
其他民族，请描述 |
|
|
检查日期 | YYYY/MM/DD |
|
2.2.1身高 | cm |
|
2.2.2体重 | kg |
|
2.2.3呼吸 | 次/分 |
|
2.2.4脉搏 | 次/分 |
|
2.2.5体温 | ℃ |
|
2.2.6收缩压（血压） | mmHg |
|
2.2.7舒张压（血压） | mmHg |
|
2.4.1诊断 |
|
|
2.4.2确诊日期 | YYYY/MM/DD |
|
2.4.3临床症状 |
|
|
2.4.4骨髓增生异常综合征家族史 | |
|
2.4.5过敏史 | |
|
若有过敏史，请详述 |
|
|
2.5.1近3月本病是否用药治疗 | |
|
若有，请记录 | |
|
药物名称及具体剂量 |
|
|
药物名称及具体剂量 |
|
|
药物名称及具体剂量 |
|
|
药物名称及具体剂量 |
|
|
2.5.2近3月是否有输血 | |
|
近3个月平均输血量 | |
|
血小板 | 单位/月 |
|
红细胞 | U/月 |
|
2.6.1是否有其他疾病 | |
|
若有，具体描述 |
|
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
2.7.1红细胞计数 | 10*12/L |
|
2.7.2血红蛋白含量 | g/L |
|
2.7.3白细胞计数 | 10*9/L |
|
2.7.4中性粒细胞计数 | 10*9/L |
|
2.7.5淋巴细胞计数 | 10*9/L |
|
2.7.6血小板计数 | 10*9/L |
|
2.7.7网织红细胞百分率 | % |
|
2.7.8红细胞平均体积 | fl |
|
2.7.9红细胞体积分布宽度 | % |
|
2.7.10血小板分布宽度 | fl |
|
2.7.11中性粒细胞百分率 | % |
|
2.7.12淋巴细胞百分率 | % |
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
2.10.1血清铁 | umol/L |
|
2.10.2不饱和铁 | umol/L |
|
2.10.3总铁结合力 | umol/L |
|
2.10.4转铁蛋白饱和度 | % |
|
2.10.5血清铁蛋白 | ng/ml |
|
2.10.6转铁蛋白测定 | g/L |
|
2.10.7结合珠蛋白 | g/L |
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
2.11.1肌酐 | umol/L |
|
2.11.2尿素氮 | mg/dL |
|
2.11.3直接胆红素 | umol/L |
|
2.11.4间接胆红素 | umol/L |
|
2.11.5总胆汁酸 | umol/L |
|
2.11.6天门冬氨酸氨基转移酶 | U/L |
|
2.11.7丙氨酸氨基转移酶 | U/L |
|
2.11.8乳酸脱氢酶 | U/L |
|
2.11.9铁 | umol/L |
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
2.13.1总胆固醇 | mmol/L |
|
2.13.2甘油三酯 | mmol/L |
|
2.13.3高密度脂蛋白胆固醇 | mmol/L |
|
2.13.4低密度脂蛋白胆固醇 | mmol/L |
|
2.13.5极低密度脂蛋白胆固醇 | mmol/L |
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
2.15.1肌钙蛋白I | ug/L |
|
2.15.2肌红蛋白 | ug/L |
|
2.15.3肌酸激酶同工酶 | U/L |
|
2.15.4氨基末端B型钠尿肽前体 | pg/ml |
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
检查日期 | YYYY/MM/DD |
|
2.17.1升主动脉径 | mm |
|
2.17.2主动脉窦部前后径 | mm |
|
2.17.3左房内径 | mm |
|
2.17.4室间隔厚度 | mm |
|
2.17.5左室内径 | mm |
|
2.17.6左室后壁厚度 | mm |
|
2.17.7右室前壁厚度 | mm |
|
2.17.8右室前后径 | mm |
|
2.17.9射血分数 | % |
|
2.17.10主肺动脉径 | mm |
|
2.17.11右房内径 | mm |
|
2.17.12主动脉瓣最大流速 | m/s |
|
2.17.13二尖瓣E峰 | m/s |
|
2.17.14二尖瓣A峰 | m/s |
|
2.17.15A/E比值 |
|
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
2.19.1肝脏 | |
|
若异常，请描述 |
|
|
2.19.2胆 | |
|
若异常，请描述 |
|
|
2.19.3胰脏 | |
|
若异常，请描述 |
|
|
2.19.4脾脏 | |
|
若异常，请描述 |
|
|
2.19.5双肾 | |
|
若异常，请描述 |
|
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
2.20.1增生程度 |
|
|
2.20.2红系占比 | % |
|
2.20.3粒系占比 | % |
|
2.20.4粒：红 |
|
|
2.20.5原始细胞 | % |
|
2.20.6巨核细胞数 |
|
|
粒系病态造血 | |
|
2.20.7双核粒 | |
|
2.20.8（类）巨幼样变 | |
|
2.20.9胞浆颗粒减少或缺如 | |
|
2.20.10备注（补充） |
|
|
红系病态造血 | |
|
2.20.11不对称核 | |
|
2.20.12奇数核（多核） | |
|
2.20.13备注（补充） |
|
|
巨核细胞病态造血 | |
|
2.20.14单圆核 | |
|
2.20.15双圆核 | |
|
2.20.16淋巴样小巨核 | |
|
2.20.17备注（补充） |
|
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
2.22.1西药治疗 | |
|
药物名称及具体剂量 |
|
|
2.22.2支持治疗 | |
|
2.22.3中药干预治疗 |
|
评分日期 | YYYY/MM/DD |
|
评分日期 | YYYY/MM/DD |
|
2.23.1面色苍白 | |
|
2.23.2头晕 | |
|
2.23.3乏力 | |
|
2.23.4心悸气短 | |
|
2.23.5手足心热 | |
|
2.23.6潮热盗汗 | |
|
2.23.7渴欲饮 | |
|
2.23.8尿黄 | |
|
2.23.9形寒肢冷 | |
|
2.23.10食少 | |
|
2.23.11便溏 | |
|
2.23.12证候积分 |
|
|
慢性病治疗功能评估-疲劳量表（FACIT-F） | |
|
评估日期 | YYYY/MM/DD |
|
2.25.1我觉得很疲乏 | |
|
2.25.2我到处都感到虚弱 | |
|
2.25.3我觉的无精打采 | |
|
2.25.4我觉得累了 | |
|
2.25.5我无法开始做事，因为我累了 | |
|
2.25.6我无法完成任务，因为我累了 | |
|
2.25.7我精力充沛 | |
|
2.25.8我能够做我日常的活动 | |
|
2.25.9我需要在白天睡觉 | |
|
2.25.10我太累了而不能进食 | |
|
2.25.11我需要帮助来完成我日常的活动 | |
|
2.25.12我感到很沮丧，因为太累而无法做我想做的事情 | |
|
2.25.13我必须限制我的社交活动，因为我觉得累了 |
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
2.26.1α-酮戊二酸 |
|
|
2.26.25-甲基胞嘧啶 |
|
|
2.26.35-羟甲基胞嘧啶 |
|
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
2.27.1PHD1 |
|
|
2.27.2PHD2 |
|
|
2.27.3PHD3 |
|
|
2.27.4TET1 |
|
|
2.27.5TET2 |
|
|
2.27.6TET3 |
|
|
2.27.7pVHL |
|
|
2.27.8HIF-1α |
|
|
2.27.9HIF-2α |
|
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
- 血常规检查
- 缺铁性贫血检查
- 肝肾功能+离子检查
- 血糖
- 血脂
- 血药浓度检测
- 心梗三项及BNP
- 超声心动图检查
- 心功能分级
- 治疗方案
- 生活质量评分（Karnofsky评分标准）
- 中医证候
- 疲劳量表
- 近三月本病用药情况
- 近三月输血情况
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
1.红细胞计数 | 1012/L |
|
2.血红蛋白计数 | g/L |
|
3.白细胞计数 | 109/L |
|
4.中性粒细胞计数 | 109/L |
|
5.淋巴细胞计数 | 109/L |
|
6.血小板计数 | 109/L |
|
7.网织红细胞百分率 | % |
|
8.红细胞平均体积 | fL |
|
9.红细胞体积分布宽度 | % |
|
10.血小板分布宽度 | fL |
|
11.中性粒细胞百分率 | % |
|
12.淋巴细胞百分率 | % |
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
1.血清铁 | umol/L |
|
2.不饱和铁 | umol/L |
|
3.总铁结合力 | umol/L |
|
4.转铁蛋白饱和度 | % |
|
5.血清铁蛋白 | ng/ml |
|
6.转铁蛋白测定 | g/L |
|
7.结合珠蛋白 | g/L |
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
1.肌酐 | umol/L |
|
2.尿素氮 | mg/dL |
|
3.直接胆红素 | umol/L |
|
4.间接胆红素 | umol/L |
|
5.总胆汁酸 | umol/L |
|
6.天门冬氨酸氨基转移酶 | U/L |
|
7.丙氨酸氨基转移酶 | U/L |
|
8.乳酸脱氢酶 | U/L |
|
9.铁 | umol/L |
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
1.总胆固醇 | mmol/L |
|
2.甘油三酯 | mmol/L |
|
3.高密度脂蛋白胆固醇 | mmol/L |
|
4.低密度脂蛋白胆固醇 | mmol/L |
|
5.极低密度脂蛋白胆固醇 | mmol/L |
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
1.肌钙蛋白I | ug/L |
|
2.肌红蛋白 | ug/L |
|
3.肌酸激酶同工酶 | U/L |
|
4.氨基末端B型钠尿肽前体 | pg/ml |
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
1.升主动脉径 | mm |
|
2.主动脉窦部前后径 | mm |
|
3.左房内径 | mm |
|
4.室间隔厚度 | mm |
|
5.左室内径 | mm |
|
6.左室后壁厚度 | mm |
|
7.右室前壁厚度 | mm |
|
8.右室前后径 | mm |
|
9.射血分数 | % |
|
10.主肺动脉径 | mm |
|
11.右房内径 | mm |
|
12.主动脉瓣最大流速 | m/s |
|
13.二尖瓣E峰 | m/s |
|
14.二尖瓣A峰 | m/s |
|
15.A/E比值 |
|
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
评分日期 | YYYY/MM/DD |
|
评分日期 | YYYY/MM/DD |
|
1.面色苍白 | |
|
2.头晕 | |
|
3.乏力 | |
|
4.心悸气短 | |
|
5.手足心热 | |
|
6.潮热盗汗 | |
|
7.渴欲饮 | |
|
8.尿黄 | |
|
9.形寒肢冷 | |
|
10.食少 | |
|
11.便溏 | |
|
12.证候积分 |
|
|
慢性病治疗功能评估-疲劳量表（FACIT-F） | |
|
评估日期 |
|
|
1.我觉得很疲乏 | |
|
2.我到处都感到虚弱 | |
|
3.我觉的无精打采 | |
|
4.我觉得累了 | |
|
5.我无法开始做事，因为我累了 | |
|
6.我无法完成任务，因为我累了 | |
|
7.我精力充沛 | |
|
8.我能够做我日常的活动 | |
|
9.我需要在白天睡觉 | |
|
10.我太累了而不能进食 | |
|
11.我需要帮助来完成我日常的活动 | |
|
12.我感到很沮丧，因为太累而无法做我想做的事情 | |
|
13.我必须限制我的社交活动，因为我觉得累了 |
|
1.药物名称 |
|
|
2.用药量 |
|
|
3.给药途径 |
|
近三月平均输血量 | |
|
1.血小板 | U/月 |
|
2.RBC | U/月 |
- 血常规检查
- 缺铁性贫血检查
- 肝肾功能+离子检查
- 血糖
- 血脂
- 血药浓度检测
- 心梗三项及BNP
- 超声心动图检查
- 心功能分级
- 治疗方案
- 生活质量评分（Karnofsky评分标准）
- 中医证候
- 疲劳量表
- 近三月本病用药情况
- 近三月输血情况
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
1.红细胞计数 | 1012/L |
|
2.血红蛋白计数 | g/L |
|
3.白细胞计数 | 109/L |
|
4.中性粒细胞计数 | 109/L |
|
5.淋巴细胞计数 | 109/L |
|
6.血小板计数 | 109/L |
|
7.网织红细胞百分率 | % |
|
8.红细胞平均体积 | fL |
|
9.红细胞体积分布宽度 | % |
|
10.血小板分布宽度 | fL |
|
11.中性粒细胞百分率 | % |
|
12.淋巴细胞百分率 | % |
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
1.血清铁 | umol/L |
|
2.不饱和铁 | umol/L |
|
4.转铁蛋白饱和度 | % |
|
5.血清铁蛋白 | ng/ml |
|
6.转铁蛋白测定 | g/L |
|
7.结合珠蛋白 | g/L |
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
1.肌酐 | umol/L |
|
2.尿素氮 | mg/dL |
|
3.直接胆红素 | umol/L |
|
4.间接胆红素 | umol/L |
|
5.总胆汁酸 | umol/L |
|
6.天门冬氨酸氨基转移酶 | U/L |
|
7.丙氨酸氨基转移酶 | U/L |
|
8.乳酸脱氢酶 | U/L |
|
9.铁 | umol/L |
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
1.总胆固醇 | mmol/L |
|
2.甘油三酯 | mmol/L |
|
3.高密度脂蛋白胆固醇 | mmol/L |
|
4.低密度脂蛋白胆固醇 | mmol/L |
|
5.极低密度脂蛋白胆固醇 | mmol/L |
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
1.肌钙蛋白I | ug/L |
|
2.肌红蛋白 | ug/L |
|
3.肌酸激酶同工酶 | U/L |
|
4.氨基末端B型钠尿肽前体 | pg/ml |
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
1.升主动脉径 | mm |
|
2.主动脉窦部前后径 | mm |
|
3.左房内径 | mm |
|
4.室间隔厚度 | mm |
|
5.左室内径 | mm |
|
6.左室后壁厚度 | mm |
|
7.右室前壁厚度 | mm |
|
8.右室前后径 | mm |
|
9.射血分数 | % |
|
10.主肺动脉径 | mm |
|
11.右房内径 | mm |
|
12.主动脉瓣最大流速 | m/s |
|
13.二尖瓣E峰 | m/s |
|
14.二尖瓣A峰 | m/s |
|
15.A/E比值 |
|
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
1.西药治疗 | |
|
2.支持治疗 | |
|
3.中药干预治疗 |
|
评分日期 | YYYY/MM/DD |
|
评分日期 | YYYY/MM/DD |
|
1.面色苍白 | |
|
2.头晕 | |
|
3.乏力 | |
|
4.心悸气短 | |
|
5.手足心热 | |
|
6.潮热盗汗 | |
|
7.渴欲饮 | |
|
8.尿黄 | |
|
9.形寒肢冷 | |
|
10.食少 | |
|
11.便溏 | |
|
12.证候积分 |
|
|
慢性病治疗功能评估-疲劳量表（FACIT-F） | |
|
评估日期 | YYYY/MM/DD |
|
1.我觉得很疲乏 | |
|
2.我到处都感到虚弱 | |
|
3.我觉的无精打采 | |
|
4.我觉得累了 | |
|
5.我无法开始做事，因为我累了 | |
|
6.我无法完成任务，因为我累了 | |
|
7.我精力充沛 | |
|
8.我能够做我日常的活动 | |
|
9.我需要在白天睡觉 | |
|
10.我太累了而不能进食 | |
|
11.我需要帮助来完成我日常的活动 | |
|
12.我感到很沮丧，因为太累而无法做我想做的事情 | |
|
13.我必须限制我的社交活动，因为我觉得累了 |
|
1.药物名称 |
|
|
2.用药量 |
|
|
3.给药途径 |
|
近三月平均输血量 | |
|
1.血小板 | U/月 |
|
2.RBC | U/月 |
- 血常规检查
- 尿常规
- 大便常规
- 缺铁性贫血检查
- 肝肾功能+离子检查
- 血糖
- 血脂
- 血药浓度检测
- 心梗三项及BNP
- 心电图检查
- 超声心动图检查
- 心功能分级
- B超（肝、胆、胰、脾、双肾）
- 骨髓细胞形态学检查
- 骨髓活检检查
- 治疗方案
- 中医证候
- 生活质量评分（Karnofsky评分标准）
- 疲劳量表
- 代谢组学
- WB
- PCR
|
检测日期 |
|
|
1.红细胞计数 | 1012/L |
|
2.血红蛋白计数 | g/L |
|
3.白细胞计数 | 109/L |
|
4.中性粒细胞计数 | 109/L |
|
5.淋巴细胞计数 | 109/L |
|
6.血小板计数 | 109/L |
|
7.网织红细胞百分率 | % |
|
8.红细胞平均体积 | fL |
|
9.红细胞体积分布宽度 | % |
|
10.血小板分布宽度 | fL |
|
11.中性粒细胞百分率 | % |
|
12.淋巴细胞百分率 | % |
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
1.血清铁 | umol/L |
|
2.不饱和铁 | umol/L |
|
3.总铁结合力 | umol/L |
|
4.转铁蛋白饱和度 | % |
|
5.血清铁蛋白 | ng/ml |
|
6.转铁蛋白测定 | g/L |
|
7.结合珠蛋白 | g/L |
|
附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
|
检测日期 | YYYY/MM/DD |
|
1.肌酐 | umol/L |
|
2.尿素氮 | mg/dL |
|
3.直接胆红素 | umol/L |
|
4.间接胆红素 | umol/L |
|
5.总胆汁酸 | umol/L |
|
6.天门冬氨酸氨基转移酶 | U/L |
|
7.丙氨酸氨基转移酶 | U/L |
|
8.乳酸脱氢酶 | U/L |
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9.铁 | umol/L |
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附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
YYYY/MM/DD |
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1.总胆固醇 | mmol/L |
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2.甘油三酯 | mmol/L |
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3.高密度脂蛋白胆固醇 | mmol/L |
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4.低密度脂蛋白胆固醇 | mmol/L |
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5.极低密度脂蛋白胆固醇 | mmol/L |
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附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
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检测日期 | YYYY/MM/DD |
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1.肌钙蛋白I | ug/L |
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2.肌红蛋白 | ug/L |
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3.肌酸激酶同工酶 | U/L |
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4.氨基末端B型钠尿肽前体 | pg/ml |
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附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
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检测日期 | YYYY/MM/DD |
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1.升主动脉径 | mm |
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2.主动脉窦部前后径 | mm |
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3.左房内径 | mm |
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4.室间隔厚度 | mm |
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5.左室内径 | mm |
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6.左室后壁厚度 | mm |
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7右室前壁厚度 | mm |
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8.右室前后径 | mm |
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9.射血分数 | % |
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10.主肺动脉径 | mm |
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11.右房内径 | mm |
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12.主动脉瓣最大流速 | m/s |
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13..二尖瓣E峰 | m/s |
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14.二尖瓣A峰 | m/s |
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15.A/E比值 |
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附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
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检测日期 | YYYY/MM/DD |
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1.肝脏 | |
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若异常，请描述 |
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2.胆 | |
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若异常，请描述 |
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3.胰脏 | |
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若异常，请描述 |
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4.脾脏 | |
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若异常，请描述 |
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5.双肾 | |
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若异常，请描述 |
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附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
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检测日期 | YYYY/MM/DD |
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1.增生程度 |
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2.红系占比 | % |
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3.粒系占比 | % |
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4.粒：红 | % |
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5.原始细胞 | % |
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6.巨核细胞数 |
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粒系病态造血 | |
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7.双核粒 | |
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8.(类）巨幼样变 | |
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9.胞浆颗粒减少或缺失 | |
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10.备注（补充） |
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红系病态造血 | |
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11.不对称核 | |
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12.奇数核（多核） | |
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13.备注（补充） |
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巨核细胞病态造血 | |
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14.单圆核 | |
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15双圆核 | |
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16.淋巴样小巨核 | |
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17.备注（补充） |
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附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
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1.西药治疗 | |
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药物名称及具体剂量 |
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2.支持治疗 | |
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3.中药干预治疗 |
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评分日期 | YYYY/MM/DD |
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1.面色苍白 | |
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2.头晕 | |
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3.乏力 | |
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4.心悸气短 | |
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5.手足心热 | |
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6.潮热盗汗 | |
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7.渴欲饮 | |
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8.尿黄 | |
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9.形寒肢冷 | |
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10.食少 | |
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11.便溏 | |
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12.证候积分 |
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评分日期 | YYYY/MM/DD |
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慢性病治疗功能评估-疲劳量表（FACIT-F） | |
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评估日期 | YYYY/MM/DD |
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1.我觉得很疲乏 | |
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2.我到处都感到虚弱 | |
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3.我觉的无精打采 | |
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4.我觉得累了 | |
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5.我无法开始做事，因为我累了 | |
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6.我无法完成任务，因为我累了 | |
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7.我精力充沛 | |
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8.我能够做我日常的活动 | |
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9.我需要在白天睡觉 | |
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10.我太累了而不能进食 | |
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11.我需要帮助来完成我日常的活动 | |
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12.我感到很沮丧，因为太累而无法做我想做的事情 | |
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13.我必须限制我的社交活动，因为我觉得累了 |
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检测日期 | YYYY/MM/DD |
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1.PHD1 |
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2.PHD2 |
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3.PHD3 |
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4.TET1 |
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5.TET2 |
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6.TET3 |
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7.pVHL |
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8.HIF-1α |
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9.HIF-2α |
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附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
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6.1.1不良事件名称 |
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6.1.2不良事件发生原因 |
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6.1.3不良事件发生具体时间 | YYYY/MM/DD |
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6.1.4相关干预措施 | |
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6.1.4.1具体的干预措施，请详细说明 |
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6.1.4.2干预措施开始时间 | YYYY/MM/DD |
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6.1.4.3干预措施结束时间 | YYYY/MM/DD |
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6.1.5不良事件的发生与本试验研究药物的关系 | |
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6.1.6该不良事件结局 | |
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如缓解/消失，则缓解/消失的日期为 | YYYY/MM/DD |
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6.1.7随访专员签名 |
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日期 | YYYY/MM/DD |
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6.1.8研究者签名 |
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日期 | YYYY/MM/DD |
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附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
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7.1研究结束的日期 | YYYY/MM/DD |
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7.2研究结束的原因 | |
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7.3如果死亡，其原因为 | |
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7.4满意度调查 | |
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7.4.1患者 | |
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7.4.2医生 | |
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附件（病例报告表、病历资料等的照片） |
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我已经审阅过此病例报告表中的全部内容和数据，经核实，确认信息记录真实、准确、科学、规范，项目填写完整，符合试验方案的要求。 | |
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研究者签名 |
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日期 | YYYY/MM/DD |
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附件（病例报告表、病历资料等的照片） |