1.1.1出生日期 (年年年年/月月/日日)

1999年4月18日

1.1.2女方年龄

25

1.1.3女方体重

56 kg

1.1.4女方身高

160 cm

1.1.5女方体重指数

21.9 kg/m^2

1.1.6目前女方是否吸烟

1.1.7男方年龄

36

1.1.8目前男方是否吸烟

1.2.1是否有孕史

1.2.2如果有孕史，共几次妊娠?

4

1.2.3如果有孕史，共几次自然流产?

0

1.2.4如果有孕史，共几次人工流产?

0

1.2.5如果有孕史，共几次活产?

1

1.2.6如果有孕史，且不在上述情况中，请说明:

异位妊娠3次

1.3.1不育类型

1.3.2不育持续时间 (月)

9

1.3.3不育原因

1.3.4如选“其它”不育原因，请说明:

NA

1.4.1检查日期 (年年年年/月月/日日)

2025年3月24日

1.4.2卵泡生成激素 (FSH)

8.09 mIU/mL

1.4.3促黄体生成素 (LH)

4.36 mIU/mL

1.4.4雌二醇 (E2)

33.7 pg/mL

1.4.5催乳素 (PRL)

14.25 ng/mL

1.4.6睾酮 (T)

0.65 ng/mL

1.4.7孕酮 (P)

uk ng/mL

1.4.8抗缪勒管激素 (AMH)

1.10 ng/mL

1.5.1检查日期 (年年年年/月月/日日)

2025年3月24日

1.5.2窦卵泡数 (AFC)

26

1.6.1病人是否对本研究充分知情理解，并签署知情同意书?

1.6.2病人年龄是否在20-35岁之间(包含20和35岁)?

1.6.3是否为行第一周期IVF-ET/ICSI-ET治疗的不孕女性?

1.7.1行植入前遗传学检测(PGT)治疗的不孕患者

1.7.2子宫纵隔、单角子宫、双子宫等生殖道畸形者

1.7.3女方患者有宫腔粘连、宫腔积液、多发性子宫内膜息肉、粘膜下子宫肌瘤或薄型子宫内膜（胚胎移植日内膜厚度＜7mm者）等影响胚胎种植因素

1.7.4自身免疫或内分泌疾病病史患者：系统性红斑狼疮（SLE）、未分化结缔组织病（抗ANA阳性）、甲亢、甲减等

1.7.5夫妻双方至少有一方存在IVF或ICSI禁忌证，如控制不良的I型或II型糖尿病、未明确病因的肝脏疾病或肝功能异常、肾脏疾病或肾功能异常、严重贫血、深静脉血栓病史、肺栓塞病史、脑血管意外病史、控制不良的高血压或诊断明确的心脏病、宫颈癌、内膜癌或乳腺癌病史、不明原因的阴道出血、严重的精神与神经性疾病等

2.1.1检查日期 (年年年年/月月/日日)

2.1.2HCG日子宫内膜分型

2.1.3HCG日子宫内膜厚度

mm

2.1.4HCG日孕酮(P)水平

ng/mL

2.1.5HCG日促黄体生成素 (LH)水平

mIU/mL

2.1.6HCG日雌二醇(E2)水平

pg/mL

3.1.1取卵日期和时间 (年年年年/月月/日日/时时/分分)

3.1.2总GN量

3.1.3获卵总数

3.1.6MII 数量

3.2.1获卵数是否大于等于3枚?

4.1.1受精日期和时间(年年年年/月月/日日/时时/分分)

4.1.2受精方式

4.1.3检查2PN的日期和时间 (年年年年/月月/日日/时时/分分)

4.1.42PN受精卵数

5.1.1患者胚胎于Day0-Day5在Time-lapse封闭式培养箱培养

5.1.2新鲜周期 Day5 单囊胚移植，Day5 可利用囊胚 ≥2 枚

5.1.3请填写Day5可利用囊胚数

5.2.1移植日期 (年年年年/月月/日日)

5.2.2超声导视

5.2.3移植日子宫内膜厚度

mm

5.3.1移植胚胎来源(人工评估组 或 AI评估组)?

5.3.2移植胚胎确认人?

5.3.3确定移植胚胎耗时?

seconds

5.3.4移植胚胎编号

5.3.5如果是人工评估组，记录移植胚胎评级；否则，留空.

5.3.6如果是AI评估组，记录AI对所有囊胚的排序 (用分号隔开, 如: 8;6;3;2;1)

5.3.7如果是AI评估组, AI优选移植囊胚是否被胚胎学家接受?

5.3.8如果是AI评估组且没有移植AI推荐的囊胚，选择原因

5.3.9如果是AI评估组且没有移植AI推荐的囊胚，详细说明'其它'原因