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1研究者签名：_____________________ 签字日期：|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日 | 米兰化 |
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1.1.1年龄18-80岁（含18岁和80岁） | 是
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1.1.2诊断为终末期肾脏病患者，并选择肾脏替代治疗方式为血液透析 | 是
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1.1.3在手术侧上肢前臂初次建立桡动脉-头静脉动静脉内瘘患者，血管条件满足：通畅的回心静脉，前臂头静脉内径（使用止血带2分钟）≥ 2 mm，日后可穿刺长度≥10cm，桡动脉≥ 1.5 mm，头静脉和桡动脉在超声下内侧管壁边缘直线距离≤ 2 cm，动脉无明显狭窄及钙化病变 | 是
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1.1.4预计生存期＞12个月 | 是
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1.1.5能理解试验目的，自愿参加并签署知情同意书，愿意接受临床随访的患者 | 是
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1.2.1患者正参与另一项药物或医疗器械临床试验 | 否
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1.2.2妊娠期、哺乳期女性 | 否
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1.2.3心脏彩超评估EF＜ 30% | 否
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1.2.41个月内有心脏、脑血管等其他脏器严重病变的患者 | 否
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1.2.5预期寿命不足1年的患者 | 否
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1.2.6手术侧中心静脉病变患者（如中心静脉有插管史、乳腺癌手术史、心脏起搏器置入史或其它中心静脉损伤病史者） | 否
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1.2.7严重感染患者 | 否
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1.2.8手术侧动脉存在狭窄病变 | 否
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2研究者签名：_____________________ 签字日期：|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日 | 米兰化 |
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2.1.1出生日期 |__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日 | 1951-11-17 |
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2.1.2性 别 □男性 □女性 | 男
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2.1.3身 高 |__|__|__|.|__|cm | 183 CM |
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2.1.4体 重 |__|__|__|.|__| Kg | 70 Kg |
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2.2.1血压 |__|__|__| /|__|__|__| mmHg | 115/68 mmHg |
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2.2.2体温 |__|__|.|__|℃ | 36.6 ℃ |
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2.2.3心率 |__|__|__|次/分 | 59 次/分 |
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2.3.1原发病 | 不详 |
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2.4.1合并症 | 1型糖尿病、高血压、冠心病 |
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2.5.1血压是否正常 | 不正常
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2.5.2吸烟史 | 无
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2.5.3饮酒史 | 无
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2.5.4过敏史 | 无
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2.6.1中心静脉置管史 | 无
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2.6.2血管通路手术史 | 无通路史
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2.6.3其它影响通路手术史 | 无
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2.7.1术前血管超声评估 | /uploads/patrecord/11788/param512688/9bc3371b-31f5-44a4-b9f9-43c813422663.3-V3.3.png |
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2.9.1血电解质 | /uploads/patrecord/11788/param512690/f022bd79-8a9c-4cf9-8044-a184c7b2bdbc.jpg |
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2.10.1凝血功能 | /uploads/patrecord/11788/param512691/c1d1a75c-1adb-40fc-88de-ddb2a7a17427.jpg |
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2.11.1肝肾功能 | /uploads/patrecord/11788/param512692/45c794a7-f4be-4e08-9668-275a9dbe1a1a.jpg |
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2.13.1心功能检查 | /uploads/patrecord/11788/param512694/3780541c-5dbb-4a13-84e3-98d149dc5913.jpg |
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3.1.1手术日期 | 2025-03-20 |
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3.1.2手术开始时间 | 14:10 |
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3.1.3手术结束时间 | 15:10 |
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3.1.4麻醉方式 | 局麻
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3.1.5手术肢体 | 右
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6.1.1访视状态 |
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6.2.1随访方式 |
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6.3.1随访日期 |
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1AVF是否弃用 |
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6.4.2.1血液透析是否开始 |
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1透析开始时间 |
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6.6.4.2.2泵控血流量 |
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1HD是否成功 |
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6.6.1AVF是否干预 | |
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6.6.2干预措施 |
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6.7.1住院 | |
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6.7.2住院原因 |
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6.8.1死亡 | |
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6.8.2死亡原因 |
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7.1.1访视状态 |
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7.2.1随访方式 |
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7.3.1随访日期 |
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7.4.1.1AVF是否弃用 |
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7.4.2.1血液透析是否开始 |
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7.4.3.1透析开始时间 |
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7.4.4.1泵控血流量 |
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7.4.5.1HD是否成功 |
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7.6.1AVF是否干预 | |
|
7.6.2干预措施 |
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7.7.1住院 | |
|
7.7.2住院原因 |
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7.8.1死亡 | |
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7.8.2死亡原因 |
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