2.基线
3.V1访视记录
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左房 | mm |
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左室 | mm |
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射血分数 | % |
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缩短分数 | % |
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心包积液 | |
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二尖瓣反流 | |
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重度二尖瓣反流 | |
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室间隔穿孔 | mm |
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部位 |
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检查医师 |
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检查日期 | yyyy-mm-dd |
- 心功能分级(NYHA)
- Lee氏心衰计分
- 6分钟步行试验
- 明尼苏达生活质量量表评分
- 欧洲五维健康量表
- 医院焦虑抑郁量表
- 中医四诊信息计分
- 证素判断及八纲辨证
- 血常规
- 肝肾功能
- 尿白蛋白排泄率
- 血管活性物质
- 冠状动脉造影或CTA
3.1.心功能分级(NYHA)
3.2.Lee氏心衰计分
3.3.6分钟步行试验
3.4.明尼苏达生活质量量表评分
3.5.欧洲五维健康量表
3.6.医院焦虑抑郁量表
3.7.中医四诊信息计分
3.8.证素判断及八纲辨证
3.9.血常规
3.10.肝肾功能
3.11.尿白蛋白排泄率
3.12.血管活性物质
3.12.冠状动脉造影或CTA
4.V2访视记录
- 查体
- 依从性
- 终点事件
- 不良事件
- 退出试验情况
- 治疗药物
- 心功能分级(NYHA)
- Lee氏心衰计分
- 6分钟步行试验
- 明尼苏达生活质量量表评分
- 欧洲五维健康量表
- 医院焦虑抑郁量表
- 中医四诊信息计分
- 证素判断及八纲辨证
- 血常规
- 肝肾功能
- 尿白蛋白排泄率
- 血管活性物质
4.1.查体
4.2.依从性
4.3.终点事件
4.4.不良事件
4.5.退出试验情况
4.6.治疗药物
4.7.心功能分级(NYHA)
4.8.Lee氏心衰计分
4.9.6分钟步行试验
4.10.明尼苏达生活质量量表评分
4.11.欧洲五维健康量表
4.12.医院焦虑抑郁量表
4.12.中医四诊信息计分
4.13.证素判断及八纲辨证
4.14.血常规
4.15.肝肾功能
4.16.尿白蛋白排泄率
4.17.血管活性物质
6.访视（二）
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1.心血管系统 | |
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转归 | |
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2.呼吸系统 | |
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转归 | |
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3.消化系统 | |
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转归 | |
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4.内分泌系统 | |
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转归 | |
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5.神经系统 | |
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转归 | |
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6.血液系统 | |
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转归 | |
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7.泌尿系统 | |
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转归 | |
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8.肌肉骨骼系统 | |
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转归 | |
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9.产科并发症 | |
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转归 | |
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医生签名 |
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日期 |
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