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 1.1.1肝衰竭类型  | 慢加急性肝衰竭 
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 1.1.2治疗前四周未使用糖皮质激素、免疫球蛋白等药物  | 是 
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 1.1.3无严重心、脑、肺、肾及血液系统等重要脏器基础疾病  | 是 
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 1.1.4病人已签署知情同意书  | 是 
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 1.2.1慢性肝衰竭  | 否 
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 1.2.2合并严重心、脑、肺、肾及血液系统等重要脏器基础疾病  | 否 
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 1.2.3选择性IgA缺乏症  | 否 
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 1.2.4肝移植术后  | 否 
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 1.2.5孕妇或哺乳者  | 否 
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 1.2.6依从性差者  | 否 
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 1.3.1肝衰竭病因  | 乙型肝炎 
/酒精性肝炎 
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 1.4.1总胆红素  | 28.14 mg/dl  | 
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 1.4.2直接胆红素  | 17.67 mg/dl  | 
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 1.4.3谷丙转氨酶  | 2757 U/L  | 
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 1.4.4谷草转氨酶  | 1843 U/L  | 
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 1.4.5白蛋白  | 36.2 g/L  | 
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 1.4.6球蛋白  | 40.4 g/L  | 
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 1.4.7胆碱酯酶  | 4400 U/L  | 
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 1.5.1凝血酶原时间  | 33.1 S  | 
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 1.5.2凝血酶原活动度  | 25 %  | 
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 1.5.3INR  | 2.96  | 
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 1.6.1.白细胞总数  | 12.5 10e9/L  | 
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 1.6.2血红蛋白  | 172 g/L  | 
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 1.6.3血小板计数  | 190 10e9/L  | 
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 1.7.1血清肌酐  | 1.17 mg/dl  | 
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 1.8.1CTP 评分  | 9  | 
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 1.9.1MELD 评分  | 33  | 
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 1.10.1并发症  | 无 
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 1.11.1HBeAg  | 阴性 
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 1.12.1HBV-DNA  | 4.36 lg copies/ml  | 
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 1.13.1核苷酸类似物  | 拉米夫定 
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 5.1.1生存状态  | 存活 
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 5.2.1总胆红素  | 37.27 mg/dl  | 
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 5.2.2直接胆红素  | 17.06 mg/dl  | 
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 5.2.3谷丙转氨酶  | 549 U/L  | 
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 5.2.4谷草转氨酶  | 253 U/L  | 
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 5.2.5白蛋白  | 36 g/L  | 
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 5.2.6球蛋白  | 32.5 g/L  | 
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 5.2.7胆碱酯酶  | 4269 U/L  | 
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 5.3.1凝血酶原时间  | 32 S  | 
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 5.3.2凝血酶活动度  | 21 %  | 
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 5.3.3INR  | 2.7  | 
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 5.4.1血肌酐  | 1.07 mg/dl  | 
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 5.5.1MELD 评分  | 32  | 
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 6.1.1生存状态  | 存活 
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 6.2.1总胆红素  | 37.60 mg/dl  | 
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 6.2.2直接胆红素  | 16.54 mg/dl  | 
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 6.2.3谷丙转氨酶  | 322 U/L  | 
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 6.2.4谷草转氨酶  | 181 U/L  | 
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 6.2.5白蛋白  | 31.2 g/L  | 
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 6.2.6球蛋白  | 34.5 g/L  | 
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 6.2.7胆碱酯酶  | 4195 U/L  | 
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 6.3.1凝血酶原时间  | 28.7 S  | 
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 6.3.2凝血酶活动度  | 30 %  | 
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 6.3.3INR  | 2.58  | 
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 6.4.1血肌酐  | 0.63 mg/dl  | 
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 6.5.1MELD 评分  | 31  | 
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 是否进行体格检查(如选“是”,请继续填写下表)  | |
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 1.皮肤粘膜(异常请描述)  | |
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 异常描述  | 
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 2.淋巴结(异常请描述)  | |
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 异常描述  | 
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 3.头部(异常请描述)  | |
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 异常描述  | 
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 4.颈部(异常请描述)  | |
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 异常描述  | 
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 5.胸部(异常请描述)  | |
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 异常描述  | 
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 6.肺(异常请描述)  | |
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 异常描述  | 
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 7.心脏(异常请描述)  | |
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 异常描述  | 
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 8.血管(异常请描述)  | |
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 异常描述  | 
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 9.腹部(异常请描述)  | |
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 异常描述  | 
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 10.泌尿生殖系统(异常请描述)  | |
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 异常描述  | 
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 11.泌尿生殖系统(异常请描述)  | |
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 异常描述  | 
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 12.脊柱四肢(异常请描述)  | |
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 异常描述  | 
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 13.神经系统(异常请描述)  | |
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 异常描述  | 
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 14.其他(异常请描述)  | |
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 异常描述  | 
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 研究者签字:  | 
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 日期:  | yyyy-mm-dd  | 




