1.1.2.2.年龄 14-75岁

1.1.2.3.住院病人

1.1.2.4.签署知情同意书

1.1.2.1患者符合肝衰竭如下诊断:出现凝血功能异常，通常国际标准化比率（INR）≥ 1.5；伴/不伴有不同程度的精神异常（脑病）

1.1.3.1.年龄＞75或年龄＜14

1.1.3.2.妊娠性肝功能衰竭或HELLP综合症

1.1.3.3.患者有下列一种或多种疾病者

1.1.3.4.对乙酰氨基酚或蘑菇中毒引起的肝衰竭

1.1.3.5.对曲美他嗪药物过敏者

1.1.3.6.严重肾功能损害(肌酐清除率<30ml/min)

1.1.3.7.孕妇或哺乳期妇女

1.1.3.8.研究者认为任何不适合进入试验的其他因素

1.一般信息

出生日期：

1964-1-18 yyyy-mm-dd

性别

民族：

2.您是否曾经发生过对药物过敏？

3.既往用药

药物名称

开始时间

yyyy-mm-dd

目前是否持续

结束时间

yyyy-mm-dd

4.手术史

手术治疗名称

手术治疗时间

年/月/日j(yyyy-mm-dd)

5.其他病史：过去一年内，如有，请于下表详述

5.1疾病名称

是否持续

开始时间

yyyy-mm-dd

结束时间

yyyy-mm-dd

5.2.疾病名称

是否持续

开始时间

yyyy-mm-dd

结束时间

yyyy-mm-dd

研究者签字：

孙冉冉

日期：

2015-7-19 yyyy-mm-dd

1.一般生命体征

体温

36.5 degree Celsius

脉搏

77 次/分

呼吸

18 次/分

收缩压

108 mmHg

舒张压

80 mmHg

2.症状和体征

咳嗽

咳痰

发热

胸闷

胸痛

咯血

心脏听诊

肺部听诊

双下肢水肿

医生签名

陈晓龙

日期

yyyy-mm-dd

1.白细胞计数

4.5 X10*9/L

2.红细胞计数

3.5 X10*9/L

3.血红蛋白

113 g/L

4.血小板计数

126 X10*9/L

5.中性粒细胞百分比

%

1.钾

6.67 mmol/L

2.钠

129 mmol/L

3.氯

97.1 mmol/L

4.钙

mmol/L

5.磷

1.33 mmol/L

6.镁

0.82 mmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.谷丙转氨酶

341 IU/L

2.谷草转氨酶

260 IU/L

3.血清总胆红素

324.8 μmol/L

4.直接胆红素

245.2 umol/L

5.血清白蛋白

30.5 g/L

6.碱性磷酸酶

167 U/L

7.γ-谷氨酰基转移酶

85 U/L

8.空腹血糖

5.9 mmol/L

9.铜蓝蛋白

10.血氨

86 μmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.尿素氮（BUN）

4.27

2.肌酐（Scr）

58 umol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.凝血酶原时间

18.2 s

2.国际标准化比值

1.62

检查日期

yyyy-mm-dd

1.甲肝抗体 IgM

2.乙肝表面抗原

3.乙肝抗核心抗体 IgM

4.乙肝病毒DNA定量

IU/ml

5.戊肝抗体

6.丙肝抗体

7.丙肝病毒

IU/ml

8.单纯疱疹病毒抗体IgM

9.水痘-带状疱疹病毒

10.HIV抗体

1.抗核抗体

2.抗平滑肌抗体

3.IgG水平

g/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.尿常规检查

异常描述

尿黄

尿HCG

2.大便常规

正常

隐血试验

检查日期

yyyy-mm-dd

心电图

异常描述

检查日期

yyyy-mm-dd

肝脏

异常描述

2.胆囊

异常描述

3.脾脏

异常描述

检查日期

yyyy-mm-dd

1.胸部平片

2.异常描述

检查日期

yyyy-mm-dd

1.一般生命体征

体温

36.7 degree Celsius

脉搏

78 次/分

呼吸

18 次/分

收缩压

110 mmHg

舒张压

80 mmHg

2.症状和体征

咳嗽

咳痰

发热

胸闷

胸痛

咯血

心脏听诊

肺部听诊

双下肢水肿

医生签名

陈晓龙

日期

yyyy-mm-dd

1.白细胞计数

5.3 X10*9/L

2.红细胞计数

3.6 X10*9/L

3.血红蛋白

124 g/L

4.血小板计数

115 X10*9/L

5.中性粒细胞百分比

%

检测日期

1.钾

4.35 mmol/L

2.钠

132 mmol/L

1.谷丙转氨酶

137 IU/L

2.谷草转氨酶

135 IU/L

3.血清总胆红素

510.4 μmol/L

4.直接胆红素

452.4 umol/L

5.血清白蛋白（ALB）

34 g/L

6.碱性磷酸酶

105 U/L

7.γ-谷氨酰基转移酶(γGT)

49 U/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.肌酐（Scr）

53 umol/L

2.尿素氮（BUN）

5.19

检查日期

yyyy-mm-dd

1.凝血酶原时间

34.5 s

2.国际标准化比值

2.98 秒

检查日期

yyyy-mm-dd

1.尿常规检查

2.异常描述

尿黄

1.大便隐血试验

检测日期

yyyy-mm-dd

试验药物名称

应该用药量

实际用药量

依从性 (%)

注：依从性=实际用药量/应该用药量×100%

未完成用药的原因

3.2.9.1不良反应

1.开始日期

yyyy-mm-dd

2.结束时间

yyyy-mm-dd

3.是否持续

4.严重程度

5.与研究药物的相关性

6.对研究药物采取的措施

7.转归

8.是否为严重不良事件

9.是否导致研究中止

1.一般生命体征

体温

36.7 degree Celsius

脉搏

79 次/分

呼吸

19 次/分

收缩压

109 mmHg

舒张压

78 mmHg

2.症状和体征

咳嗽

咳痰

发热

胸闷

胸痛

咯血

心脏听诊

肺部听诊

双下肢水肿

医生签名

陈晓龙

日期

yyyy-mm-dd

1.白细胞计数

3 X10*9/L

2.红细胞计数

2.9 X10*9/L

3.血红蛋白

94 g/L

4.血小板计数

60 X10*9/L

5.中性粒细胞百分比

%

检测日期

1.钾

3 mmol/L

2.钠

139 mmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.谷丙转氨酶

137 IU/L

2.谷草转氨酶

146 IU/L

3.血清总胆红素

499 μmol/L

4.直接胆红素

340 umol/L

5.血清白蛋白（ALB）

33.7 g/L

6.碱性磷酸酶

93 U/L

7.γ-谷氨酰基转移酶(γGT)

46 U/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.尿素氮（BUN）

4.1

2.肌酐（Scr）

57 umol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.凝血酶原时间

35.1 s

2.国际标准化比值

2.97

检查日期

yyyy-mm-dd

1.尿常规检查

2.尿常规检查异常描述

尿黄

1.大便隐血试验

检测日期

yyyy-mm-dd

试验药物名称

应该用药量

实际用药量

依从性 (%)

注：依从性=实际用药量/应该用药量×100%

未完成用药的原因

3.3.9.1不良反应

1.开始日期

yyyy-mm-dd

2.结束时间

yyyy-mm-dd

3.是否持续

4.严重程度

5.与研究药物的相关性

6.对研究药物采取的措施

7.转归

8.是否为严重不良事件

9.是否导致研究中止

1.一般生命体征

体温

36.5 ℃

脉搏

77 次/分

呼吸

19 次/分

收缩压

112 mmHg

舒张压

80 mmHg

2.症状和体征

咳嗽

咳痰

发热

胸闷

胸痛

咯血

心脏听诊

肺部听诊

双下肢水肿

医生签名

陈晓龙

日期

yyyy-mm-dd

1.白细胞计数

4.5 X10*9/L

2.红细胞计数

3.1 X10*9/L

3.血红蛋白

101 g/L

5.血小板计数

56 X10*9/L

5.中性粒细胞百分比

%

检测日期

1.钾

3.85 mmol/L

2.钠

140 mmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.谷丙转氨酶

80 IU/L

2.谷草转氨酶

102 IU/L

3.血清总胆红素

410.1 μmol/L

4.直接胆红素

298.6 umol/L

5.血清白蛋白（ALB）

30.2 g/L

6.碱性磷酸酶

126 U/L

7.γ-谷氨酰基转移酶(γGT)

80 U/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.尿素氮（BUN）

4.1

2.肌酐（Scr）

50 umol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.凝血酶原时间

37.2 S

2.国际标准化比值

3.2

检查日期

yyyy-mm-dd

1.尿常规检查

2.尿常规异常描述

尿黄

1.大便隐血试验

检测日期

yyyy-mm-dd

试验药物名称

应该用药量

实际用药量

依从性 (%)

注：依从性=实际用药量/应该用药量×100%

未完成用药的原因

3.4.9不良反应

1.开始日期

yyyy-mm-dd

2.结束时间

yyyy-mm-dd

3.是否持续

4.严重程度

5.与研究药物的相关性

6.对研究药物采取的措施

7.转归

8.是否为严重不良事件

9.是否导致研究中止

1.一般生命体征

体温

36.5 degree Celsius

脉搏

78 次/分

呼吸

19 次/分

收缩压

101 mmHg

舒张压

80 mmHg

2.症状和体征

咳嗽

咳痰

发热

胸闷

胸痛

咯血

心脏听诊

肺部听诊

双下肢水肿

医生签名

陈晓龙

日期

yyyy-mm-dd

1.白细胞计数

4 X10*9/L

2.红细胞计数

29 X10*9/L

3.血红蛋白

105 g/L

4.血小板计数

80 X10*9/L

5.中性粒细胞百分比

%

检测日期

1.钾

5.59 mmol/L

2.钠

133.5 mmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.谷丙转氨酶

68 IU/L

2.谷草转氨酶

105 IU/L

3.血清总胆红素

485.8 μmol/L

4.直接胆红素

380.8 umol/L

5.血清白蛋白

33.6 g/L

6.碱性磷酸酶

179 Ul/L

7.γ-谷氨酰基转移酶

88 U/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.尿素氮（BUN）

3.15

2.肌酐（Scr）

46 umol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

3.国际标准化比值

3.15

1.凝血酶原时间

36.5 s

检查日期

yyyy-mm-dd

1.尿常规检查

2.尿常规异常描述

尿黄

1.大便隐血试验

检测日期

yyyy-mm-dd

肝脏

异常描述

2.胆囊

异常描述

3.脾脏

异常描述

检查日期

yyyy-mm-dd

试验药物名称

应该用药量

实际用药量

依从性 (%)

注：依从性=实际用药量/应该用药量×100%

未完成用药的原因

1.药物名称

1.首次服药时间

yyyy-mm-dd

2.末次服药时间

yyyy-mm-dd

3.受试者是否完成临床试验期？如为“否”，请填写中止试验原因

4.中止日期

yyyy-mm-dd

5.试验期中止试验的主要原因是：（选择一个）

中止的其他原因，请描述

4.13.1不良反应

1.开始日期

yyyy-mm-dd

2.结束时间

yyyy-mm-dd

3.是否持续

4.严重程度

5.与研究药物的相关性

6.对研究药物采取的措施

7.转归

8.是否为严重不良事件

9.是否导致研究中止

1.药物名称

2.适应症

3.剂型

4.单次给药剂量

5.剂量单位

6.给药途径

7.给药频率

8.开始时间

yyyy-mm-dd

9.目前是否持续

10.结束时间

yyyy-mm-dd

1.首次服药时间

yyyy-mm-dd

2.末次服药时间

yyyy-mm-dd

3.受试者是否完成临床试验期？如为“否”，请填写中止试验原因

4.中止日期

yyyy-mm-dd

5.试验期中止试验的主要原因是：（选择一个）

中止的其他原因，请描述

6.受试者是否完成随访期？

7.与受试者最后联系的日期

yyyy-mm-dd

8.未完成随访原因：

未完成随访的其他原因，请描述

1.首次服药时间

yyyy-mm-dd

2.末次服药时间

yyyy-mm-dd

3.受试者是否完成临床试验期？如为“否”，请填写中止试验原因

4.中止日期

yyyy-mm-dd

5.试验期中止试验的主要原因是：（选择一个）

中止的其他原因，请描述

6.受试者是否完成随访期？

7.与受试者最后联系的日期

yyyy-mm-dd

8.未完成随访原因：

未完成随访的其他原因，请描述

1.首次服药时间

yyyy-mm-dd

2.末次服药时间

yyyy-mm-dd

3.受试者是否完成临床试验期？如为“否”，请填写中止试验原因

4.中止日期

yyyy-mm-dd

5.试验期中止试验的主要原因是：（选择一个）

中止的其他原因，请描述

6.受试者是否完成随访期？

7.与受试者最后联系的日期

yyyy-mm-dd

8.未完成随访原因：

未完成随访的其他原因，请描述