1.1.2.2.年龄 14-75岁

1.1.2.3.住院病人

1.1.2.4.签署知情同意书

1.1.2.1患者符合肝衰竭如下诊断:出现凝血功能异常，通常国际标准化比率（INR）≥ 1.5；伴/不伴有不同程度的精神异常（脑病）

1.1.3.1.年龄＞75或年龄＜14

1.1.3.2.妊娠性肝功能衰竭或HELLP综合症

1.1.3.3.患者有下列一种或多种疾病者

1.1.3.4.对乙酰氨基酚或蘑菇中毒引起的肝衰竭

1.1.3.5.对曲美他嗪药物过敏者

1.1.3.6.严重肾功能损害(肌酐清除率<30ml/min)

1.1.3.7.孕妇或哺乳期妇女

1.1.3.8.研究者认为任何不适合进入试验的其他因素

1.一般信息

出生日期：

1946-8-2 yyyy-mm-dd

性别

民族：

2.您是否曾经发生过对药物过敏？

3.既往用药

药物名称

开始时间

yyyy-mm-dd

目前是否持续

结束时间

yyyy-mm-dd

4.手术史

手术治疗名称

手术治疗时间

年/月/日j(yyyy-mm-dd)

5.其他病史：过去一年内，如有，请于下表详述

5.1疾病名称

是否持续

开始时间

yyyy-mm-dd

结束时间

yyyy-mm-dd

5.2.疾病名称

是否持续

开始时间

yyyy-mm-dd

结束时间

yyyy-mm-dd

研究者签字：

孙冉冉

日期：

2015-7-29 yyyy-mm-dd

1.一般生命体征

体温

36.9 degree Celsius

脉搏

66 次/分

呼吸

18 次/分

收缩压

136 mmHg

舒张压

89 mmHg

2.症状和体征

纳差、乏力

咳嗽

咳痰

发热

胸闷

胸痛

咯血

心脏听诊

肺部听诊

双下肢水肿

医生签名

陈晓龙

日期

2015-7-29 yyyy-mm-dd

1.白细胞计数

11.3 X10*9/L

2.红细胞计数

2.14 X10*9/L

3.血红蛋白

83 g/L

4.血小板计数

21 X10*9/L

5.中性粒细胞百分比

78 %

1.钾

4.11 mmol/L

2.钠

121 mmol/L

3.氯

79 mmol/L

4.钙

mmol/L

5.磷

1.41 mmol/L

6.镁

1.34 mmol/L

检查日期

2015-7-29 yyyy-mm-dd

1.谷丙转氨酶

36 IU/L

2.谷草转氨酶

34 IU/L

3.血清总胆红素

493.8 μmol/L

4.直接胆红素

338.2 umol/L

5.血清白蛋白

27.6 g/L

6.碱性磷酸酶

82 U/L

7.γ-谷氨酰基转移酶

33 U/L

8.空腹血糖

6.1 mmol/L

9.铜蓝蛋白

10.血氨

135 μmol/L

检查日期

2015-7-29 yyyy-mm-dd

1.尿素氮（BUN）

32.5

2.肌酐（Scr）

120 umol/L

检查日期

2015-7-29 yyyy-mm-dd

1.凝血酶原时间

29.3 s

2.国际标准化比值

2.54

检查日期

2015-7-29 yyyy-mm-dd

1.甲肝抗体 IgM

2.乙肝表面抗原

3.乙肝抗核心抗体 IgM

4.乙肝病毒DNA定量

IU/ml

5.戊肝抗体

6.丙肝抗体

7.丙肝病毒

IU/ml

8.单纯疱疹病毒抗体IgM

9.水痘-带状疱疹病毒

10.HIV抗体

1.抗核抗体

2.抗平滑肌抗体

3.IgG水平

g/L

检查日期

2015-7-29 yyyy-mm-dd

1.尿常规检查

异常描述

尿黄

尿HCG

2.大便常规

正常

隐血试验

检查日期

2015-7-29 yyyy-mm-dd

心电图

异常描述

检查日期

2015-7-29 yyyy-mm-dd

肝脏

异常描述

肝脏弥漫性回声改变

2.胆囊

异常描述

3.脾脏

异常描述

检查日期

2015-7-29 yyyy-mm-dd

1.胸部平片

2.异常描述

检查日期

2015-7-29 yyyy-mm-dd

1.一般生命体征

体温

36.9 degree Celsius

脉搏

69 次/分

呼吸

19 次/分

收缩压

118 mmHg

舒张压

80 mmHg

2.症状和体征

咳嗽

咳痰

发热

胸闷

胸痛

咯血

心脏听诊

肺部听诊

双下肢水肿

医生签名

陈晓龙

日期

2015-8-3 yyyy-mm-dd

1.白细胞计数

13.4 X10*9/L

2.红细胞计数

1.93 X10*9/L

3.血红蛋白

74 g/L

4.血小板计数

13 X10*9/L

5.中性粒细胞百分比

82 %

检测日期

2015-8-3

1.钾

3.03 mmol/L

2.钠

129.5 mmol/L

1.谷丙转氨酶

26 IU/L

2.谷草转氨酶

31 IU/L

3.血清总胆红素

392.4 μmol/L

4.直接胆红素

281.7 umol/L

5.血清白蛋白（ALB）

22.5 g/L

6.碱性磷酸酶

88 U/L

7.γ-谷氨酰基转移酶(γGT)

40 U/L

检查日期

2015-8-3 yyyy-mm-dd

1.肌酐（Scr）

171 umol/L

2.尿素氮（BUN）

36.6

检查日期

2015-8-3 yyyy-mm-dd

1.凝血酶原时间

25.2 s

2.国际标准化比值

2.11 秒

检查日期

2015-8-3 yyyy-mm-dd

1.尿常规检查

2.异常描述

尿黄

1.大便隐血试验

检测日期

2015-8-3 yyyy-mm-dd

试验药物名称

应该用药量

实际用药量

依从性 (%)

注：依从性=实际用药量/应该用药量×100%

未完成用药的原因

3.2.9.1不良反应

1.开始日期

yyyy-mm-dd

2.结束时间

yyyy-mm-dd

3.是否持续

4.严重程度

5.与研究药物的相关性

6.对研究药物采取的措施

7.转归

8.是否为严重不良事件

9.是否导致研究中止

1.一般生命体征

体温

degree Celsius

脉搏

次/分

呼吸

次/分

收缩压

mmHg

舒张压

mmHg

2.症状和体征

咳嗽

咳痰

发热

胸闷

胸痛

咯血

心脏听诊

肺部听诊

双下肢水肿

医生签名

日期

yyyy-mm-dd

1.白细胞计数

X10*9/L

2.红细胞计数

X10*9/L

3.血红蛋白

g/L

4.血小板计数

X10*9/L

5.中性粒细胞百分比

%

检测日期

1.钾

mmol/L

2.钠

mmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.谷丙转氨酶

IU/L

2.谷草转氨酶

IU/L

3.血清总胆红素

μmol/L

4.直接胆红素

umol/L

5.血清白蛋白（ALB）

g/L

6.碱性磷酸酶

U/L

7.γ-谷氨酰基转移酶(γGT)

U/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.尿素氮（BUN）

2.肌酐（Scr）

umol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.凝血酶原时间

s

2.国际标准化比值

检查日期

yyyy-mm-dd

1.尿常规检查

2.尿常规检查异常描述

1.大便隐血试验

检测日期

yyyy-mm-dd

试验药物名称

应该用药量

实际用药量

依从性 (%)

注：依从性=实际用药量/应该用药量×100%

未完成用药的原因

3.3.9.1不良反应

1.开始日期

yyyy-mm-dd

2.结束时间

yyyy-mm-dd

3.是否持续

4.严重程度

5.与研究药物的相关性

6.对研究药物采取的措施

7.转归

8.是否为严重不良事件

9.是否导致研究中止

1.一般生命体征

体温

℃

脉搏

次/分

呼吸

次/分

收缩压

mmHg

舒张压

mmHg

2.症状和体征

咳嗽

咳痰

发热

胸闷

胸痛

咯血

心脏听诊

肺部听诊

双下肢水肿

医生签名

日期

yyyy-mm-dd

1.白细胞计数

X10*9/L

2.红细胞计数

X10*9/L

3.血红蛋白

g/L

5.血小板计数

X10*9/L

5.中性粒细胞百分比

%

检测日期

1.钾

mmol/L

2.钠

mmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.谷丙转氨酶

IU/L

2.谷草转氨酶

IU/L

3.血清总胆红素

μmol/L

4.直接胆红素

umol/L

5.血清白蛋白（ALB）

g/L

6.碱性磷酸酶

U/L

7.γ-谷氨酰基转移酶(γGT)

U/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.尿素氮（BUN）

2.肌酐（Scr）

umol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.凝血酶原时间

S

2.国际标准化比值

检查日期

yyyy-mm-dd

1.尿常规检查

2.尿常规异常描述

1.大便隐血试验

检测日期

yyyy-mm-dd

试验药物名称

应该用药量

实际用药量

依从性 (%)

注：依从性=实际用药量/应该用药量×100%

未完成用药的原因

3.4.9不良反应

1.开始日期

yyyy-mm-dd

2.结束时间

yyyy-mm-dd

3.是否持续

4.严重程度

5.与研究药物的相关性

6.对研究药物采取的措施

7.转归

8.是否为严重不良事件

9.是否导致研究中止

1.一般生命体征

体温

degree Celsius

脉搏

次/分

呼吸

次/分

收缩压

mmHg

舒张压

mmHg

2.症状和体征

咳嗽

咳痰

发热

胸闷

胸痛

咯血

心脏听诊

肺部听诊

双下肢水肿

医生签名

日期

yyyy-mm-dd

1.白细胞计数

X10*9/L

2.红细胞计数

X10*9/L

3.血红蛋白

g/L

4.血小板计数

X10*9/L

5.中性粒细胞百分比

%

检测日期

1.钾

mmol/L

2.钠

mmol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.谷丙转氨酶

IU/L

2.谷草转氨酶

IU/L

3.血清总胆红素

μmol/L

4.直接胆红素

umol/L

5.血清白蛋白

g/L

6.碱性磷酸酶

Ul/L

7.γ-谷氨酰基转移酶

U/L

检查日期

yyyy-mm-dd

1.尿素氮（BUN）

2.肌酐（Scr）

umol/L

检查日期

yyyy-mm-dd

3.国际标准化比值

1.凝血酶原时间

s

检查日期

yyyy-mm-dd

1.尿常规检查

2.尿常规异常描述

1.大便隐血试验

检测日期

yyyy-mm-dd

肝脏

异常描述

2.胆囊

异常描述

3.脾脏

异常描述

检查日期

yyyy-mm-dd

试验药物名称

应该用药量

实际用药量

依从性 (%)

注：依从性=实际用药量/应该用药量×100%

未完成用药的原因

1.药物名称

1.首次服药时间

yyyy-mm-dd

2.末次服药时间

yyyy-mm-dd

3.受试者是否完成临床试验期？如为“否”，请填写中止试验原因

4.中止日期

yyyy-mm-dd

5.试验期中止试验的主要原因是：（选择一个）

中止的其他原因，请描述

4.13.1不良反应

1.开始日期

yyyy-mm-dd

2.结束时间

yyyy-mm-dd

3.是否持续

4.严重程度

5.与研究药物的相关性

6.对研究药物采取的措施

7.转归

8.是否为严重不良事件

9.是否导致研究中止

1.药物名称

2.适应症

3.剂型

4.单次给药剂量

5.剂量单位

6.给药途径

7.给药频率

8.开始时间

yyyy-mm-dd

9.目前是否持续

10.结束时间

yyyy-mm-dd

1.首次服药时间

yyyy-mm-dd

2.末次服药时间

yyyy-mm-dd

3.受试者是否完成临床试验期？如为“否”，请填写中止试验原因

4.中止日期

yyyy-mm-dd

5.试验期中止试验的主要原因是：（选择一个）

中止的其他原因，请描述

6.受试者是否完成随访期？

7.与受试者最后联系的日期

yyyy-mm-dd

8.未完成随访原因：

未完成随访的其他原因，请描述

1.首次服药时间

yyyy-mm-dd

2.末次服药时间

yyyy-mm-dd

3.受试者是否完成临床试验期？如为“否”，请填写中止试验原因

4.中止日期

yyyy-mm-dd

5.试验期中止试验的主要原因是：（选择一个）

中止的其他原因，请描述

6.受试者是否完成随访期？

7.与受试者最后联系的日期

yyyy-mm-dd

8.未完成随访原因：

未完成随访的其他原因，请描述

1.首次服药时间

yyyy-mm-dd

2.末次服药时间

yyyy-mm-dd

3.受试者是否完成临床试验期？如为“否”，请填写中止试验原因

4.中止日期

yyyy-mm-dd

5.试验期中止试验的主要原因是：（选择一个）

中止的其他原因，请描述

6.受试者是否完成随访期？

7.与受试者最后联系的日期

yyyy-mm-dd

8.未完成随访原因：

未完成随访的其他原因，请描述