|
1.1.2.1患者符合肝衰竭如下诊断:出现凝血功能异常，通常国际标准化比率（INR）≥ 1.5；伴/不伴有不同程度的精神异常（脑病） | 是
|
|
1.1.2.2.年龄 14-75岁 | 是
|
|
1.1.2.3.住院病人 | 是
|
|
1.1.2.4.签署知情同意书 | 是
|
|
1.1.3.1.年龄＞75或年龄＜14 | 否
|
|
1.1.3.2.妊娠性肝功能衰竭或HELLP综合症 | 否
|
|
1.1.3.3.患者有下列一种或多种疾病者 | 无
|
|
1.1.3.4.对乙酰氨基酚或蘑菇中毒引起的肝衰竭 | 否
|
|
1.1.3.5.对曲美他嗪药物过敏者 | 否
|
|
1.1.3.6.严重肾功能损害(肌酐清除率<30ml/min) | 否
|
|
1.1.3.7.孕妇或哺乳期妇女 | 否
|
|
1.1.3.8.研究者认为任何不适合进入试验的其他因素 |
|
|
1.一般信息 | |
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出生日期： | 1990-8-12 yyyy-mm-dd |
|
性别 | 男
|
|
民族： | 汉
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2.您是否曾经发生过对药物过敏？ | 没有
|
|
3.既往用药 | |
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药物名称 |
|
|
开始时间 | yyyy-mm-dd |
|
目前是否持续 | |
|
结束时间 | yyyy-mm-dd |
|
4.手术史 | 无
|
|
手术治疗名称 |
|
|
手术治疗时间 | 年/月/日j(yyyy-mm-dd) |
|
5.其他病史：过去一年内，如有，请于下表详述 | 无
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|
5.1疾病名称 |
|
|
是否持续 | |
|
开始时间 | yyyy-mm-dd |
|
结束时间 | yyyy-mm-dd |
|
5.2.疾病名称 |
|
|
是否持续 | |
|
开始时间 | yyyy-mm-dd |
|
结束时间 | yyyy-mm-dd |
|
研究者签字： | 孙冉冉 |
|
日期： | 2015-7-29 yyyy-mm-dd |
|
1.一般生命体征 | |
|
体温 | 36.8 degree Celsius |
|
脉搏 | 68 次/分 |
|
呼吸 | 15 次/分 |
|
收缩压 | 119 mmHg |
|
舒张压 | 76 mmHg |
|
2.症状和体征 | 纳差、乏力 |
|
咳嗽 | 否
|
|
咳痰 | 否
|
|
发热 | 否
|
|
胸闷 | 否
|
|
胸痛 | 否
|
|
咯血 | 否
|
|
心脏听诊 | 正常
|
|
肺部听诊 | 无啰音
|
|
双下肢水肿 | 否
|
|
医生签名 | 陈晓龙 |
|
日期 | 2015-7-29 yyyy-mm-dd |
|
1.白细胞计数 | 6 X10*9/L |
|
2.红细胞计数 | 2.95 X10*9/L |
|
3.血红蛋白 | 103 g/L |
|
4.血小板计数 | 79 X10*9/L |
|
5.中性粒细胞百分比 | 58 % |
|
1.钾 | 4.94 mmol/L |
|
2.钠 | 139 mmol/L |
|
3.氯 | 100.4 mmol/L |
|
4.钙 | 2.5 mmol/L |
|
5.磷 | 1.49 mmol/L |
|
6.镁 | 0.89 mmol/L |
|
检查日期 | 2015-7-29 yyyy-mm-dd |
|
1.谷丙转氨酶 | 106 IU/L |
|
2.谷草转氨酶 | 115 IU/L |
|
3.血清总胆红素 | 658.5 μmol/L |
|
4.直接胆红素 | 384.4 umol/L |
|
5.血清白蛋白 | 45.5 g/L |
|
6.碱性磷酸酶 | 103 U/L |
|
7.γ-谷氨酰基转移酶 | 32 U/L |
|
8.空腹血糖 | 6.0 mmol/L |
|
9.铜蓝蛋白 | 正常
|
|
10.血氨 | 51.5 μmol/L |
|
检查日期 | 2015-7-29 yyyy-mm-dd |
|
1.尿素氮（BUN） | 5.5 |
|
2.肌酐（Scr） | 48 umol/L |
|
检查日期 | 2015-7-29 yyyy-mm-dd |
|
1.凝血酶原时间 | 31.7 s |
|
2.国际标准化比值 | 2.71 |
|
检查日期 | 2015-7-29 yyyy-mm-dd |
|
1.甲肝抗体 IgM | 阴性
|
|
2.乙肝表面抗原 | 阳性
|
|
3.乙肝抗核心抗体 IgM | 阳性
|
|
4.乙肝病毒DNA定量 | IU/ml |
|
5.戊肝抗体 | 阴性
|
|
6.丙肝抗体 | 阴性
|
|
7.丙肝病毒 | IU/ml |
|
8.单纯疱疹病毒抗体IgM | 阴性
|
|
9.水痘-带状疱疹病毒 | 阴性
|
|
10.HIV抗体 | 阴性
|
|
1.抗核抗体 | 阴性
|
|
2.抗平滑肌抗体 | 阴性
|
|
3.IgG水平 | 26 g/L |
|
检查日期 | 2015-7-29 yyyy-mm-dd |
|
1.尿常规检查 | 异常
|
|
异常描述 | 尿黄 |
|
尿HCG | -
|
|
2.大便常规 | 正常 |
|
隐血试验 | -
|
|
检查日期 | 2015-7-29 yyyy-mm-dd |
|
心电图 | 正常
|
|
异常描述 |
|
|
检查日期 | 2015-7-29 yyyy-mm-dd |
|
肝脏 | 异常
|
|
异常描述 | 肝脏弥漫性回声改变 |
|
2.胆囊 | 正常
|
|
异常描述 |
|
|
3.脾脏 | 正常
|
|
异常描述 |
|
|
检查日期 | 2015-7-29 yyyy-mm-dd |
|
1.胸部平片 | 正常
|
|
2.异常描述 |
|
|
检查日期 | 2015-7-29 yyyy-mm-dd |
|
1.患者是否入组 | 是
|
|
试验药物名称 | 盐酸曲美他嗪片 |
|
2.药物治疗记录 | |
|
药物名称 | 盐酸曲美他嗪片 |
|
剂型 | 20mg/片 |
|
单次给药剂量 | 20mg/次 |
|
给药途径 | 口服 |
|
给药频率 | 3次/天 |
|
开始时间 | 2015-7-29 yyyy-mm-dd |
|
结束时间 | 2015-8-29 yyyy-mm-dd |
|
持续时间 | 28 d |
|
3.药物依从性评估 | |
|
应该用药量 |
|
|
实际用药量 |
|
|
依从性 (%) | 100 |
|
注：依从性=实际用药量/应该用药量×100% | |
|
未完成用药的原因 | |
|
4.合并用药 | 是，请填写合用药名称
|
|
合用药物名称 | 拉米夫定 |
|
1.一般生命体征 | |
|
体温 | 36.8 degree Celsius |
|
脉搏 | 68 次/分 |
|
呼吸 | 16 次/分 |
|
收缩压 | 114 mmHg |
|
舒张压 | 74 mmHg |
|
2.症状和体征 | |
|
咳嗽 | 否
|
|
咳痰 | 否
|
|
发热 | 否
|
|
胸闷 | 否
|
|
胸痛 | 否
|
|
咯血 | 否
|
|
心脏听诊 | 正常
|
|
肺部听诊 | 无啰音
|
|
双下肢水肿 | 是
|
|
医生签名 | 陈晓龙 |
|
日期 | 2015-8-6 yyyy-mm-dd |
|
1.白细胞计数 | 5.4 X10*9/L |
|
2.红细胞计数 | 2.54 X10*9/L |
|
3.血红蛋白 | 94 g/L |
|
4.血小板计数 | 83 X10*9/L |
|
5.中性粒细胞百分比 | 56 % |
|
检测日期 | 2015-8-6 |
|
1.钾 | 3.48 mmol/L |
|
2.钠 | 148 mmol/L |
|
1.谷丙转氨酶 | 148 IU/L |
|
2.谷草转氨酶 | 215 IU/L |
|
3.血清总胆红素 | 686.3 μmol/L |
|
4.直接胆红素 | 400 umol/L |
|
5.血清白蛋白（ALB） | 41.4 g/L |
|
6.碱性磷酸酶 | 115 U/L |
|
7.γ-谷氨酰基转移酶(γGT) | 34 U/L |
|
检查日期 | 2015-8-6 yyyy-mm-dd |
|
1.肌酐（Scr） | 57 umol/L |
|
2.尿素氮（BUN） | 4.8 |
|
检查日期 | 2015-8-6 yyyy-mm-dd |
|
1.凝血酶原时间 | 23.1 s |
|
2.国际标准化比值 | 1.97 秒 |
|
检查日期 | 2015-8-6 yyyy-mm-dd |
|
1.尿常规检查 | 异常
|
|
2.异常描述 | 尿黄 |
|
1.大便隐血试验 | -
|
|
检测日期 | 2015-8-6 yyyy-mm-dd |
|
试验药物名称 |
|
|
应该用药量 |
|
|
实际用药量 |
|
|
依从性 (%) |
|
|
注：依从性=实际用药量/应该用药量×100% | |
|
未完成用药的原因 |
|
3.2.9.1不良反应 | 无
|
|
1.开始日期 | yyyy-mm-dd |
|
2.结束时间 | yyyy-mm-dd |
|
3.是否持续 | |
|
4.严重程度 | |
|
5.与研究药物的相关性 | |
|
6.对研究药物采取的措施 | 剂量不变
|
|
7.转归 | 没恢复或没缓解
|
|
8.是否为严重不良事件 | 否
|
|
9.是否导致研究中止 | 否
|
|
1.一般生命体征 | |
|
体温 | 36.8 degree Celsius |
|
脉搏 | 80 次/分 |
|
呼吸 | 20 次/分 |
|
收缩压 | 112 mmHg |
|
舒张压 | 69 mmHg |
|
2.症状和体征 | |
|
咳嗽 | 否
|
|
咳痰 | 否
|
|
发热 | 否
|
|
胸闷 | 否
|
|
胸痛 | 否
|
|
咯血 | 否
|
|
心脏听诊 | 正常
|
|
肺部听诊 | 无啰音
|
|
双下肢水肿 | 是
|
|
医生签名 | 陈晓龙 |
|
日期 | 2015-8-13 yyyy-mm-dd |
|
1.白细胞计数 | 4.9 X10*9/L |
|
2.红细胞计数 | 2.54 X10*9/L |
|
3.血红蛋白 | 95 g/L |
|
4.血小板计数 | 74 X10*9/L |
|
5.中性粒细胞百分比 | 56 % |
|
检测日期 | 2015-8-13 |
|
1.钾 | 3.12 mmol/L |
|
2.钠 | 140 mmol/L |
|
检查日期 | 2015-8-13 yyyy-mm-dd |
|
1.谷丙转氨酶 | 148 IU/L |
|
2.谷草转氨酶 | 199 IU/L |
|
3.血清总胆红素 | 652.8 μmol/L |
|
4.直接胆红素 | 406.4 umol/L |
|
5.血清白蛋白（ALB） | 47.3 g/L |
|
6.碱性磷酸酶 | 111 U/L |
|
7.γ-谷氨酰基转移酶(γGT) | 37 U/L |
|
检查日期 | 2015-8-13 yyyy-mm-dd |
|
1.尿素氮（BUN） | 5.2 |
|
2.肌酐（Scr） | 59 umol/L |
|
检查日期 | 2015-8-13 yyyy-mm-dd |
|
1.凝血酶原时间 | 30.7 s |
|
2.国际标准化比值 | 2.63 |
|
检查日期 | 2015-8-13 yyyy-mm-dd |
|
1.尿常规检查 | 异常
|
|
2.尿常规检查异常描述 | 尿黄 |
|
1.大便隐血试验 | ±
|
|
检测日期 | 2015-8-13 yyyy-mm-dd |
|
试验药物名称 |
|
|
应该用药量 |
|
|
实际用药量 |
|
|
依从性 (%) |
|
|
注：依从性=实际用药量/应该用药量×100% | |
|
未完成用药的原因 |
|
3.3.9.1不良反应 | 无
|
|
1.开始日期 | yyyy-mm-dd |
|
2.结束时间 | yyyy-mm-dd |
|
3.是否持续 | |
|
4.严重程度 | |
|
5.与研究药物的相关性 | |
|
6.对研究药物采取的措施 | 剂量不变
|
|
7.转归 | 没恢复或没缓解
|
|
8.是否为严重不良事件 | 否
|
|
9.是否导致研究中止 | 否
|
|
1.一般生命体征 | |
|
体温 | 36.5 ℃ |
|
脉搏 | 69 次/分 |
|
呼吸 | 18 次/分 |
|
收缩压 | 114 mmHg |
|
舒张压 | 70 mmHg |
|
2.症状和体征 | |
|
咳嗽 | 否
|
|
咳痰 | 否
|
|
发热 | 否
|
|
胸闷 | 否
|
|
胸痛 | 否
|
|
咯血 | 否
|
|
心脏听诊 | 正常
|
|
肺部听诊 | 无啰音
|
|
双下肢水肿 | 是
|
|
医生签名 | 陈晓龙 |
|
日期 | 2015-8-20 yyyy-mm-dd |
|
1.白细胞计数 | 6.1 X10*9/L |
|
2.红细胞计数 | 2.39 X10*9/L |
|
3.血红蛋白 | 93 g/L |
|
5.血小板计数 | 67 X10*9/L |
|
5.中性粒细胞百分比 | 58 % |
|
检测日期 | 2015-8-20 |
|
1.钾 | 3.31 mmol/L |
|
2.钠 | 141.6 mmol/L |
|
检查日期 | 2015-8-20 yyyy-mm-dd |
|
1.谷丙转氨酶 | 134 IU/L |
|
2.谷草转氨酶 | 198 IU/L |
|
3.血清总胆红素 | 585.5 μmol/L |
|
4.直接胆红素 | 376.6 umol/L |
|
5.血清白蛋白（ALB） | 43.8 g/L |
|
6.碱性磷酸酶 | 121 U/L |
|
7.γ-谷氨酰基转移酶(γGT) | 35 U/L |
|
检查日期 | 2015-8-20 yyyy-mm-dd |
|
1.尿素氮（BUN） | 4.7 |
|
2.肌酐（Scr） | 56 umol/L |
|
检查日期 | 2015-8-20 yyyy-mm-dd |
|
1.凝血酶原时间 | 32.5 S |
|
2.国际标准化比值 | 2.78 |
|
检查日期 | 2015-8-20 yyyy-mm-dd |
|
1.尿常规检查 | 异常
|
|
2.尿常规异常描述 | 尿黄 |
|
1.大便隐血试验 | ±
|
|
检测日期 | 2015-8-20 yyyy-mm-dd |
|
试验药物名称 |
|
|
应该用药量 |
|
|
实际用药量 |
|
|
依从性 (%) |
|
|
注：依从性=实际用药量/应该用药量×100% | |
|
未完成用药的原因 |
|
3.4.9不良反应 | 无
|
|
1.开始日期 | yyyy-mm-dd |
|
2.结束时间 | yyyy-mm-dd |
|
3.是否持续 | |
|
4.严重程度 | |
|
5.与研究药物的相关性 | |
|
6.对研究药物采取的措施 | 剂量不变
|
|
7.转归 | 没恢复或没缓解
|
|
8.是否为严重不良事件 | 否
|
|
9.是否导致研究中止 | 否
|
|
1.一般生命体征 | |
|
体温 | 36.1 degree Celsius |
|
脉搏 | 69 次/分 |
|
呼吸 | 18 次/分 |
|
收缩压 | 115 mmHg |
|
舒张压 | 69 mmHg |
|
2.症状和体征 | |
|
咳嗽 | 否
|
|
咳痰 | 否
|
|
发热 | 否
|
|
胸闷 | 否
|
|
胸痛 | 否
|
|
咯血 | 否
|
|
心脏听诊 | 正常
|
|
肺部听诊 | 无啰音
|
|
双下肢水肿 | 是
|
|
医生签名 | 陈晓龙 |
|
日期 | 2015-8-26 yyyy-mm-dd |
|
1.白细胞计数 | 4.4 X10*9/L |
|
2.红细胞计数 | 2.12 X10*9/L |
|
3.血红蛋白 | 86 g/L |
|
4.血小板计数 | 64 X10*9/L |
|
5.中性粒细胞百分比 | 52 % |
|
检测日期 | 2015-8-26 |
|
1.钾 | 3.34 mmol/L |
|
2.钠 | 140.6 mmol/L |
|
检查日期 | 2015-8-26 yyyy-mm-dd |
|
1.谷丙转氨酶 | 109 IU/L |
|
2.谷草转氨酶 | 171 IU/L |
|
3.血清总胆红素 | 567.4 μmol/L |
|
4.直接胆红素 | 356.8 umol/L |
|
5.血清白蛋白 | 41.7 g/L |
|
6.碱性磷酸酶 | 109 Ul/L |
|
7.γ-谷氨酰基转移酶 | 35 U/L |
|
检查日期 | 2015-8-26 yyyy-mm-dd |
|
1.尿素氮（BUN） | 4.3 |
|
2.肌酐（Scr） | 88 umol/L |
|
检查日期 | 2015-8-26 yyyy-mm-dd |
|
3.国际标准化比值 | 2.71 |
|
1.凝血酶原时间 | 31.6 s |
|
检查日期 | 2015-8-26 yyyy-mm-dd |
|
1.尿常规检查 | 异常
|
|
2.尿常规异常描述 | 尿黄 |
|
1.大便隐血试验 | ±
|
|
检测日期 | 2015-8-26 yyyy-mm-dd |
|
肝脏 | 异常
|
|
异常描述 | 肝脏弥漫性回声改变 |
|
2.胆囊 | 正常
|
|
异常描述 |
|
|
3.脾脏 | 正常
|
|
异常描述 |
|
|
检查日期 | 2015-8-26 yyyy-mm-dd |
|
试验药物名称 |
|
|
应该用药量 |
|
|
实际用药量 |
|
|
依从性 (%) |
|
|
注：依从性=实际用药量/应该用药量×100% | |
|
未完成用药的原因 |
|
1.药物名称 |
|
|
1.首次服药时间 | yyyy-mm-dd |
|
2.末次服药时间 | yyyy-mm-dd |
|
3.受试者是否完成临床试验期？如为“否”，请填写中止试验原因 | |
|
4.中止日期 | yyyy-mm-dd |
|
5.试验期中止试验的主要原因是：（选择一个） | |
|
中止的其他原因，请描述 |
|
|
4.13.1不良反应 | 无
|
|
1.开始日期 | yyyy-mm-dd |
|
2.结束时间 | yyyy-mm-dd |
|
3.是否持续 | |
|
4.严重程度 | |
|
5.与研究药物的相关性 | |
|
6.对研究药物采取的措施 | 剂量不变
|
|
7.转归 | 没恢复或没缓解
|
|
8.是否为严重不良事件 | 否
|
|
9.是否导致研究中止 | 否
|
|
1体温 | 36.1 degree Celsius |
|
2.脉搏 | 64 次/分 |
|
3.呼吸 | 17 次/分 |
|
4.收缩压 | 115 mmHg |
|
5.舒张压 | 65 mmHg |
|
1.血红蛋白 | 90 g/L |
|
2.红细胞计数 | 2.06 X10*9/L |
|
3.白细胞计数 | 3.9 X10*9/L |
|
4.血小板计数 | 55 X10*9/L |
|
5.中性粒细胞百分比 | 51 |
|
1.钾 | 3.69 |
|
2.钠 | 145.1 |
|
1.谷丙转氨酶 | 69 IU/L |
|
2.谷草转氨酶 | 119 IU/L |
|
3.血清总胆红素 | 557.5 μmol/L |
|
4.直接胆红素 | 373.5 umol/L |
|
5.血清白蛋白 | 43.6 g/L |
|
6.碱性磷酸酶 | 103 U/L |
|
7.γ-谷氨酰基转移酶 | 34 IU/L |
|
1.尿素氮（BUN） | 4.1 |
|
2.肌酐（Scr） | 54 umol/L |
|
2.国际标准化比率 | 3.01 |
|
1.凝血酶原时间 | 34.5 s |
|
1.尿常规检查 | 异常
|
|
2.尿常规异常描述 | 尿黄 |
|
1.大便隐血试验 | -
|
|
检查日期 | 2015-9-3 yyyy-mm-dd |
|
是否有不良反应 | 否
|
|
1.开始时间 | yyyy-mm-dd |
|
2.结束时间 | yyyy-mm-dd |
|
3.是否持续 | |
|
4.严重程度 | |
|
5.与研究药物的相关性 | |
|
6.对研究药物采取的措施 | 剂量不变
|
|
7.转归 | 没恢复或没缓解
|
|
8.是否为严重不良事件 | 否
|
|
医生签名 | 陈晓龙 |
|
日期 | 2015-9-3 yyyy-mm-dd |
|
6.受试者是否完成随访期？ | 是
|
|
7.与受试者最后联系的日期 | yyyy-mm-dd |
|
8.未完成随访原因： | |
|
未完成随访的其他原因，请描述 |
|
|
1体温 | 36.7 degree Celsius |
|
2.脉搏 | 69 次/分 |
|
3.呼吸 | 18 次/分 |
|
4.收缩压 | 117 mmHg |
|
5.舒张压 | 75 mmHg |
|
1.血红蛋白 | 83 g/L |
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2.红细胞计数 | 1.9 X10*9/L |
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3.白细胞计数 | 1.8 X10*9/L |
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4.血小板计数 | 51 X10*9/L |
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5.中性粒细胞百分比 | 36 % |
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1.钾 | 4.29 |
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2.钠 | 143 |
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1.谷丙转氨酶 | 58 IU/L |
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2.谷草转氨酶 | 97 IU/L |
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3.血清总胆红素 | 536.8 μmol/L |
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4.直接胆红素 | 369.3 umol/L |
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5.血清白蛋白 | 41 g/L |
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6.碱性磷酸酶 | 104 umol/L |
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7.γ-谷氨酰基转移酶 | 26 IU/L |
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1.尿素氮（BUN） | 4.1 mmol/L |
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2.肌酐（Scr） | 48 umol/L |
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1.国际标准化比值 | 3.2 |
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2.凝血酶原时间 | 36.7 s |
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1.尿常规检查 | 异常
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2.尿常规异常描述 | 尿黄 |
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1.大便隐血试验 | -
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检查日期 | 2015-9-10 yyyy-mm-dd |
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是否有不良反应 | 否
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1.开始日期 | yyyy-mm-dd |
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2.结束时间 | yyyy-mm-dd |
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3.是否持续 | |
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4.严重程度 | |
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5.与研究药物的相关性 | |
|
5.与研究药物的相关性 | |
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6.对研究药物采取的措施 | 剂量不变
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7.转归 | 没恢复或没缓解
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8.是否为严重不良事件 | |
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9.是否导致研究中止 | 否
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医生签名 | 陈晓龙 |
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日期 | 2015-9-10 yyyy-mm-dd |
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6.受试者是否完成随访期？ | 是
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7.与受试者最后联系的日期 | yyyy-mm-dd |
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8.未完成随访原因： | |
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未完成随访的其他原因，请描述 |
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1.体温 | degree Celsius |
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2.脉搏 | 次/分 |
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3.呼吸 | 次/分 |
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4.收缩压 | mmHg |
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5.舒张压 | mmHg |
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1.白细胞计数 | X10*9/L |
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2.红细胞计数 | X10*9/L |
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3.血红蛋白 |
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4.血小板计数 | X10*9/L |
|
5.中性粒细胞百分比 | % |
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1.谷丙转氨酶 | IU/L |
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2.谷草转氨酶 | IU/L |
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3.血清总胆红素 | μmol/L |
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2.尿常规异常描述 |
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4.直接胆红素 | umol/L |
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5.血清白蛋白（ALB） | g/L |
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6.碱性磷酸酶 | U/L |
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7.γ-谷氨酰基转移酶(γGT) | IU/L |
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1.国际标准化比值 |
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2.凝血酶原时间 Prothrombin time | s |
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1.肌酐（Scr） | umol/L |
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2.尿素氮（BUN） |
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1.尿常规检查 | |
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2.尿常规异常描述 |
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1.大便隐血试验 | |
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患者是否出现不良反应 |
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1.开始日期 | yyyy-mm-dd |
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2.结束时间 | yyyy-mm-dd |
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3.是否持续 | |
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4.严重程度 | |
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5.与研究药物的相关性 | |
|
6.对研究药物采取的措施 | |
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7.转归 | |
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8.是否为严重不良事件 | |
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9.是否导致研究中止 | |
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医生签名 |
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日期 | yyyy-mm-dd |
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6.受试者是否完成随访期？ | |
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7.与受试者最后联系的日期 | yyyy-mm-dd |
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8.未完成随访原因： | |
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未完成随访的其他原因，请描述 |
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1.药物名称 |
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2.适应症 |
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3.剂型 |
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4.单次给药剂量 |
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5.剂量单位 |
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6.给药途径 |
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7.给药频率 |
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8.开始时间 | yyyy-mm-dd |
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9.目前是否持续 | |
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10.结束时间 | yyyy-mm-dd |
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1.首次服药时间 | yyyy-mm-dd |
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2.末次服药时间 | yyyy-mm-dd |
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3.受试者是否完成临床试验期？如为“否”，请填写中止试验原因 | |
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4.中止日期 | yyyy-mm-dd |
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5.试验期中止试验的主要原因是：（选择一个） | |
|
中止的其他原因，请描述 |
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6.受试者是否完成随访期？ | |
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7.与受试者最后联系的日期 | yyyy-mm-dd |
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8.未完成随访原因： | |
|
未完成随访的其他原因，请描述 |
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|
1.首次服药时间 | yyyy-mm-dd |
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2.末次服药时间 | yyyy-mm-dd |
|
3.受试者是否完成临床试验期？如为“否”，请填写中止试验原因 | |
|
4.中止日期 | yyyy-mm-dd |
|
5.试验期中止试验的主要原因是：（选择一个） | |
|
中止的其他原因，请描述 |
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6.受试者是否完成随访期？ | |
|
7.与受试者最后联系的日期 | yyyy-mm-dd |
|
8.未完成随访原因： | |
|
未完成随访的其他原因，请描述 |
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|
1.首次服药时间 | yyyy-mm-dd |
|
2.末次服药时间 | yyyy-mm-dd |
|
3.受试者是否完成临床试验期？如为“否”，请填写中止试验原因 | |
|
4.中止日期 | yyyy-mm-dd |
|
5.试验期中止试验的主要原因是：（选择一个） | |
|
中止的其他原因，请描述 |
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6.受试者是否完成随访期？ | |
|
7.与受试者最后联系的日期 | yyyy-mm-dd |
|
8.未完成随访原因： | |
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未完成随访的其他原因，请描述 |
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1.首次服药时间 | 2015-7-29 yyyy-mm-dd |
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2.末次服药时间 | 2015-8-29 yyyy-mm-dd |
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3.受试者是否完成临床试验期？如为“否”，请填写中止试验原因 | 是
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4.中止日期 | yyyy-mm-dd |
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5.试验期中止试验的主要原因是：（选择一个） | |
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中止的其他原因，请描述 |
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6.受试者是否完成随访期？ | 是
|
|
7.与受试者最后联系的日期 | yyyy-mm-dd |
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8.未完成随访原因： | |
|
未完成随访的其他原因，请描述 |
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