| 
 1.1.1肝衰竭类型  | 慢加急性肝衰竭 
 | 
| 
 1.1.2治疗前四周未使用糖皮质激素、免疫球蛋白等药物  | 是 
 | 
| 
 1.1.3无严重心、脑、肺、肾及血液系统等重要脏器基础疾病  | 是 
 | 
| 
 1.1.4病人已签署知情同意书  | 是 
 | 
| 
 1.2.1慢性肝衰竭  | 否 
 | 
| 
 1.2.2合并严重心、脑、肺、肾及血液系统等重要脏器基础疾病  | 否 
 | 
| 
 1.2.3选择性IgA缺乏症  | 否 
 | 
| 
 1.2.4肝移植术后  | 否 
 | 
| 
 1.2.5孕妇或哺乳者  | 否 
 | 
| 
 1.2.6依从性差者  | 否 
 | 
| 
 1.3.1肝衰竭病因  | 乙型肝炎 
 | 
| 
 1.4.1总胆红素  | 20.42 mg/dl  | 
| 
 1.4.2直接胆红素  | 9.75 mg/dl  | 
| 
 1.4.3谷丙转氨酶  | 101.00 U/L  | 
| 
 1.4.4谷草转氨酶  | 77.00 U/L  | 
| 
 1.4.5白蛋白  | 27.00 g/L  | 
| 
 1.4.6球蛋白  | 25.30 g/L  | 
| 
 1.4.7胆碱酯酶  | 1116.00 U/L  | 
| 
 1.5.1凝血酶原时间  | 25.60 S  | 
| 
 1.5.2凝血酶原活动度  | 29.00 %  | 
| 
 1.5.3INR  | 2.27  | 
| 
 1.6.1.白细胞总数  | 7.1 10e9/L  | 
| 
 1.6.2血红蛋白  | 90 g/L  | 
| 
 1.6.3血小板计数  | 111 10e9/L  | 
| 
 1.7.1血清肌酐  | 0.85 mg/dl  | 
| 
 1.8.1CTP 评分  | 13  | 
| 
 1.9.1MELD 评分  | 27  | 
| 
 1.10.1并发症  | 上消化道出血 
 | 
| 
 1.11.1HBeAg  | 阴性 
 | 
| 
 1.12.1HBV-DNA  | 3.01 lg copies/ml  | 
| 
 1.13.1核苷酸类似物  | 
| 
 5.1.1生存状态  | 存活 
 | 
| 
 5.2.1总胆红素  | 19.30 mg/dl  | 
| 
 5.2.2直接胆红素  | 9.33 mg/dl  | 
| 
 5.2.3谷丙转氨酶  | 54.00 U/L  | 
| 
 5.2.4谷草转氨酶  | 92.00 U/L  | 
| 
 5.2.5白蛋白  | 39.6 g/L  | 
| 
 5.2.6球蛋白  | 28.4 g/L  | 
| 
 5.2.7胆碱酯酶  | 2130.00 U/L  | 
| 
 5.3.1凝血酶原时间  | 18.30 S  | 
| 
 5.3.2凝血酶活动度  | 34.00 %  | 
| 
 5.3.3INR  | 1.64  | 
| 
 5.4.1血肌酐  | 0.86 mg/dl  | 
| 
 5.5.1MELD 评分  | 23  | 
| 
 6.1.1生存状态  | 存活 
 | 
| 
 6.2.1总胆红素  | 18.99 mg/dl  | 
| 
 6.2.2直接胆红素  | 8.56 mg/dl  | 
| 
 6.2.3谷丙转氨酶  | 58.00 U/L  | 
| 
 6.2.4谷草转氨酶  | 85.00 U/L  | 
| 
 6.2.5白蛋白  | 41.4 g/L  | 
| 
 6.2.6球蛋白  | 26.1 g/L  | 
| 
 6.2.7胆碱酯酶  | 1732.00 U/L  | 
| 
 6.3.1凝血酶原时间  | 17.50 S  | 
| 
 6.3.2凝血酶活动度  | 49.00 %  | 
| 
 6.3.3INR  | 1.57  | 
| 
 6.4.1血肌酐  | 0.83 mg/dl  | 
| 
 6.5.1MELD 评分  | 23  | 
| 
 7.1.1生存状态  | 存活 
 | 
| 
 7.2.1总胆红素  | 10.64 mg/dl  | 
| 
 7.2.2直接胆红素  | 4.96 mg/dl  | 
| 
 7.2.3谷丙转氨酶  | 65.00 U/L  | 
| 
 7.2.4谷草转氨酶  | 122.00 U/L  | 
| 
 7.2.5白蛋白  | 37.5 U/L  | 
| 
 7.2.6球蛋白  | 23.7 g/L  | 
| 
 7.2.7胆碱酯酶  | 1591.00 U/L  | 
| 
 7.3.1凝血酶原时间  | 18.20 S  | 
| 
 7.3.2凝血酶活动度  | 45.00 %  | 
| 
 7.3.3INR  | 1.66  | 
| 
 7.4.1血肌酐  | 0.71 mg/dl  | 
| 
 7.5.1MELD 评分  | 21  | 
| 
 2.1.1生存状态  | 存活 
 | 
| 
 2.2.1总胆红素  | 7.18 mg/dl  | 
| 
 2.2.2直接胆红素  | 3.40 mg/dl  | 
| 
 2.2.3谷丙转氨酶  | 52.00 U/L  | 
| 
 2.2.4谷草转氨酶  | 95.00 U/L  | 
| 
 2.2.5白蛋白  | 33.7 g/L  | 
| 
 2.2.6球蛋白  | 20.8 g/L  | 
| 
 2.2.7胆碱酯酶  | 1295.00 U/L  | 
| 
 2.3.1凝血酶原时间  | 17.70 S  | 
| 
 2.3.2凝血酶原活动度  | 48.00 %  | 
| 
 2.3.3INR  | 1.59  | 
| 
 2.4.1血肌酐  | 0.50 mg/dl  | 
| 
 2.5.1MELD 评分  | 19  | 
| 
 是否进行体格检查(如选“是”,请继续填写下表)  | 否 
 | 
| 
 1.皮肤粘膜(异常请描述)  | |
| 
 异常描述  | 
  | 
| 
 2.淋巴结(异常请描述)  | |
| 
 异常描述  | 
  | 
| 
 3.头部(异常请描述)  | |
| 
 异常描述  | 
  | 
| 
 4.颈部(异常请描述)  | |
| 
 异常描述  | 
  | 
| 
 5.胸部(异常请描述)  | |
| 
 异常描述  | 
  | 
| 
 6.肺(异常请描述)  | |
| 
 异常描述  | 
  | 
| 
 7.心脏(异常请描述)  | |
| 
 异常描述  | 
  | 
| 
 8.血管(异常请描述)  | |
| 
 异常描述  | 
  | 
| 
 9.腹部(异常请描述)  | |
| 
 异常描述  | 
  | 
| 
 10.泌尿生殖系统(异常请描述)  | |
| 
 异常描述  | 
  | 
| 
 11.泌尿生殖系统(异常请描述)  | |
| 
 异常描述  | 
  | 
| 
 12.脊柱四肢(异常请描述)  | |
| 
 异常描述  | 
  | 
| 
 13.神经系统(异常请描述)  | |
| 
 异常描述  | 
  | 
| 
 14.其他(异常请描述)  | |
| 
 异常描述  | 
  | 
| 
 研究者签字:  | 
  | 
| 
 日期:  | yyyy-mm-dd  | 




