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临床试验资料提取表

ChiCTR注册号：

Reg No. in ChiCTR：

 ChiCTR

研究题目：

临床试验资料提取表

Study title：

Data extraction form

 注册状况：

 Registration：

True

注册机构：

ChiCTR

Name of the Registry：

ChiCTR

项目负责人：

Wu TX

Corresponding person：

Wu TX

电话：

Telephone：

123456789

电子邮件

Email

txwutx@hotmail.com

通讯地址：

CA

Address：

CA

邮政编码

Postcode

666666

项目负责人所有单位：

ResMan

Institution：

ResMan

批准本研究的伦理委员会名称：

ChiECRCT

Name of the ethic committee：

ChiECRCT

研究疾病：

 any

Study Ailment：

any

研究所处阶段：

Study phase：

研究类型：

Type of Study：

研究团队：

Research team：

研究实施地点：

Site of Study：

国家(地区)：

省(直辖市)：

市(区县)：

Country/Area：

Province：

City：
单位
Institution

预计起止时间：

Planned Duration：

2014/1/14 4:20:09-2014/1/14 4:20:09

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